Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A

Dengan COR dan Akut Peritonitis susp ruptur hepar ditandai dengan perforasi usus
dan Open fraktur 1/3 Distal Humerus dan Dislokasi Caput Ulnaris

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 23 thn
Jenis Kelamin :L
Alamat : CukurGondang, Grati, Kab pasuruan
No. Registrasi : 00367540

Diagnosa Medis : Dengan COR dan Akut Peritonitis susp ruptur hepar ditandai
dengan perforasi usus dan Open fraktur 1/3 Distal Humerus
danDislokasi Caput Ulnaris
Tanggal MRS : 09-07-2018
Jam MRS : 08.27.48
Tanggal Pengkajian : 09-07-2018
Jam Pengkajian : 08.27

II. Data Subyektif


1. Kasus Trauma
 Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada bagian tangan kanan sampai ke
pundak dan punggung, serta nyeri di perut.
P : Klien mengatakan nyeri terus menerus dan semakin sakit saat di gerakkan

Q : Klien mengatakan nyeri seperti tersayat dan di hantam palu

R : Nyeri dirasakan pada daerah tangan sampai ke pundak dan punggung serta
perut sampai ke dada

S: Skala nyeri 7

T: Nyeri terjadi terus menerus

 Mekanisme Trauma
M : Klien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas pada jam 07.45 saat
mengendarai sepeda motor dan bertabrakan dengan mobil. Klien jatuh dengan
tangan sebagai tumpuan dan perut membentur aspal terlebih dahulu. Kemudian
klien pingsan dan di larikan ke PKM grati, oleh PKM grati klien di rujuk ke IGD
RSUD Bangil karena menderita open fraktur grade 2

I : Klien mengalami luka di siku tangan dan kaki serta jari jari, ada luka di area
patah sebesar ± 2cm

V : dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital


T : Dilakukan bidai pada area patah dan balut tekan dengan kain pada area luka

 SAMPLE
 Sign and Symptom
Nyeri pada tangan kanan sampai ke skapula, nyeri pada perut sehingga
klien mual dan muntah

 Allergy
Klien tidak mempunyai alergi makanan, obat-obatan ataupun plester.

 Medication
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan

 Past Medical History


Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya

 Last Oral Intake


Klien terakhir makan sekitar pukul 6.00. Klien mengkonsumsi nasi dan
sayur.

 Event Preceding
Klien mengatakan berkendara dengan sepeda motor dengan kecepatan
sedang namun diserempet oleh mobil dan terjatuh ke tanah dengan
keadaan tubuh bertumpu pada tangan dan perut terbentur aspal.

III. Data Obyektif


1. Kasus Trauma
 Airway
Jalan napas bebas, tidak ada sumbatan benda asing, tidak ada perdarahan

 Breathing
Pernapasan spontan,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi
dinding dada, tidak ada suara napas tambahan, RR 24 x/menit

 Circulation
Nadi reguler dan kuat, N 103 x/menit, akral hangat, CRT < 2 detik, warna kulit
kemerahan, turgor kulit baik, ada lesi, mukosa bibir kering dan pucat, TD 103/57
mmHg, SpO2 100%
 Disability
Kesadaran apatis, pupil isokor, GCS 456
A : Klien tidak berespon terhadap lingkungan di sekitarnya

V : Klien berespon terhadap pertanyaan perawat

P : Klien berespon terhadap nyeri

U : Klien berespon terhadap respon verbal dan nyeri

 Exposure
Terdapat luka abrasi pada siku sebelah kiri klien dan luka pada pelipis kiri klien
dan sudah dilakukan hecting. Tampak luka terbuka sebesar 3 cm dengan tekstur
kemerahan, kulit sekitar luka tampak kemerahan dan membengkak.
Terdapat luka abrasi di kaki kiri klien

 Full Vital Sign


TD 103/57 mmHg, N 103 x/menit, RR 24 x/menit, t 36.6˚c, SpO2 100%

 Give Comfort measures


Tidak semua keluarga diperkenankan masuk ke IGD sehingga untuk
memberikan kenyamanan pada klien, hanya keluarga terdekat saja yang
diperkenankan masuk ke IGD.

 Head to Toe
 Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah, klien sadar

 Kepala dan Wajah


- Kepala
Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat luka, penyebaran rambut rata,
wajah klien nampak meringis kesakitan, normocepal

- Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reaksi pupil
terhadap cahaya positif, tidak terdapat racoon eyes

- Telinga
Telinga bersih, tidak terdapat perdarahan telinga, bentuk telinga simetris,
tidak ada lesi dan nyeri tekan

- Hidung
Tidak ada sumbatan dan perdarahan hidung, tidak ada deviasi septum
nasal, tidak ada nyeri tekan
- Mulut
Mukosa bibir sianosis, tidak ada perdarahan

- Leher
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan dan lesi

 Dada
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris,
ekspansi dada normal
- Palpasi : ada nyeri tekan di ics 1-5 kanan sampai ke skapula
- Perkusi : resonan/sonor
- Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
 Jantung
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : denyut jantung kuat dan reguler
- Perkusi : dullness/redup
- Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal
 Paru-Paru
- Inspeksi : RR : 24 x/menit
- Palpasi : taktil fremitus/getaran normal
- Perkusi : resonan
- Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan

 Perut dan Pinggang


 Inspeksi : bentuk abdomen simetris, ada distensi abdomen
 Auskultasi : bising usus 10
 Palpasi : ada nyeri tekan di perut knan atas
 Perkusi : redup (di perut kanan atas sampai ke umbilikus), timpani di
perut bagian kiri
 Pelvis dan Perineum
- Pelvis : Tidak ada lesi, ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
- Perineum : Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan
 Ekstremitas
- Ekstremitas atas: (pada tangan kanan) terdapat patah tulang terbuka
grade 2, terdapat nyeri pada skapula, edema pada area lengan atas dan
sekitar luka, ada deformitas, ada krepitasi
(pada tangan kiri) tidak krepitasi dan deformitas, luka abrasi (+), ikterik (-
), edema (-)
- Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kiri tidak terdapat luka, ROM kaki
kanan dan kiri terbatas
5 5

5 5

IV. Pemeriksaan Penunjang


 ECG
-

 Ro. X RAY
-
 Hasil pemeriksaan FAST USG:
 Tampak cairan bebas pada marison pouch
 Tampak cairan bebas pada splenorenal
 Tidak tampak cairan bebas pada pericardium

 Hasil Laboratorium terlampir

V. Therapi
- Terapi cairan IVFD Asering loading 1000 ml 24 tpm (evaluasi)
- Ondansetron 1 mg
- Antrain 1 mg
- OMZ 50 mg
- Ceftriaxon 1g
- Terapi oksigenasi: NRBM 20 lpm
- Pasang NGT
- Dilakukan bidai pada lengan kanan

VI. Tindakan Resusitasi


No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
09-07-2018 TD 103/59 mmHg, N 103
x/menit, RR 24 x/menit, t
36.6˚c, SpO2 100%

1 10.00 - Memeriksa TTV Infus Asering 24 tpm, TD


- Memasang infus 100/80 mmHg, N
75x/menit, RR 20x/menit, t
37˚c, SpO2 95%
2 11.00 - Memberikan injeksi, Ondansetron 1 mg
ondansetron, Antrain, Omz dan Antrain 1 mg
ceftriaxon OMZ 50 mg
- Melakukan phlebotomy guna tes Ceftriaxon 1g
darah
- Memasang NGT
- Memasang kateter
- Melakukan rawat luka dan
pemasangan bidai