Anda di halaman 1dari 23

2

BAB II
PEMBAHASAN JURNAL

2.1.Definisi

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa
unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.

Dalam buku de jong disebutkan bahwa hemoroid merupakan jaringan


normal yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup
didalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah
inkontinensia flatus dan cairan. Penanganan khusus pada kelainan hemoroid
baru dilakukan ketika menyebabkan keluhan maupun penyulit.

Menurut kamus kedokteran Dorland, Plexus hemoroid merupakan


pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum bagian distal dan
anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini
membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari “hemoroid adalah
dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior”. 1,5

2.2.Anatomi dan Fisiologi


Rektum memiliki panjang 15-20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula
mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian
membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintasi dasar
panggul pada fleksura perinealis.
3

Gambar 1. Anatomi rectum

Akhir rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum
mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan
kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian
anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan
ektraperitoneal. Haustra (kantong) dan tenia (pita) tidak terdapat pada
rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga
bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni
ampula rectum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar.
Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap-sayap ke dalam
lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara
keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni
lipatan kohlrausch, pada jarak 5-8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut
– serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi
serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi. 1,5

Anus adalah lubang yang merupakan tempat keluarnya kanalis anal, anus
berbentuk oval dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan
terletak pada garis tengah dari perineum, pada tempat yang disebut anal
4

triangle yang letaknya antara perineal body di depan dan os cocygeus dari
belakang.

Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang


berfungsi untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis
memiliki panjang kurang lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke
bawah dan belakang dari ampulla rekti sampai anus. Selain saat defekasi,
dinding kanalis analis dipertahankan oleh musculus levator ani dan
musculus sphincter ani supaya saling berdekatan. Mekanisme sphincter ani
memiliki tiga unsur pembentuk yakni musculus sphincter ani externus,
musculus sphincter ani internus, dan musculus puborectalis.

Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos


stratum circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara
involuntar. Sedangkan musculus sphincter ani externus dilapisi oleh otot
lurik sehingga bekerja secara voluntar. Vaskularisasi kanalis analis sebagian
besar diperoleh dari arteri hemorrhoidalis superior, arteri hemorrhoidalis
medialis, dan arteri hemorrhoidalis inferior. Arteri hemorrhoidalis superior
merupakan kelanjutan langsung dari arteri mesenterika inferior. Arteri
hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka
interna, dan arteri hemorrhoidalis inferior merupakan cabang arteri pudenda
interna.

Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena hemorrhoidalis


superior dan vena hemorrhoidalis inferior. Vena hemorrhoidalis superior
berasal dari plexus hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke
dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke
vena porta. Vena hemorrhoidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena
pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.

Sistem simpatik dan sistem parasimpatik memegang peranan penting


dalam persarafan rektum. Serabut simpatik berasal dari plexus mesenterikus
inferior dan sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion-ganglion
simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Sedangkan persarafan
parasimpatik berasal dari saraf sakral II,III, dan IV.
5

Gambar 2. Vaskularisasi anus

Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui


arteri hemoroidalis superior, media, inferior. A.Hemoroidalis superior
merupakan kelanjutan akhir mesenterica inferior. A.Hemoroidalis media
merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. A.Hemoroidalis
inferior merupakan cabang dari A.pudenda interna yang merupakan cabang
dari A.Iliaca interna.

Sedangkan vena-vena kanalis anal dan rectum berasal dari 2 pleksus


yaitu pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di mukosa di atas
anorectal juntion dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak
di bawah anorektal juntion dan diluar lapisan.

Persyarafan rectum terdiri dari sistem simpatis dan parasimpatis dimana


serabut simpatis berasa dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem
para sacral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas ke II,III,IV
persyarafan parasimpatis (nervi erigentes) berasal dari sacral II,III,IV.

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang


biasanya ditemukan ditiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan,
dan bagian kanan belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal
canal dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal
6

arteri rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga
menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Bantalan
hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal
sebagai fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan
feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang
“watertight”. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan
fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna
saling berhubungan, terpisah linea dentate. Jaringan hemorrhoid
mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak
mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan
vena.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna,


dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular.
Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter
ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot
bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter. 1,5

2.3.Etiologi
1. Idiopatik
Penyebabnya tidak jelas tetapi kemungkinan faktor yang berperan
 Herediter
Dalam hal ini kemungkinan lemahnya dinding pembuluh darah
merupakan keturunan.
 Anatomi
Vena di daerah mesentrorium tidak memiliki katup.sehingga darah
mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus
hemoroidalis.
 Hal yang memungkinkan tekanan intra abdominal meningkat seperti
pekerjaan, Konstipasi, gangguan miksis dsb.
2. Bendungan sirkulasi porta yang dapat disebabkan:
 Sirosis Hepatis
7

Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke


hepar sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk
kolateral ke pleksus hemoroidalis.
 Bendungan vena porta,misalnya karena trombosis
 Tumor intra abdomen, terutama daerah pelvis yang menekan vena
sehingga alirannya terganggu seperti uterus grapida. 7

2.4.Patofisiologis
Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion)
atau alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh
jaringan ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal.
Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh
arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar
untuk mencegah terjadinya inkontinensia.

Gambar 3. Inflamasi hemoroid

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong


dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang
serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut
yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus
akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar
dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama
8

ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan
tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran
hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang
merusak pembuluh darah di bawahnya. 3

Sel mast memiliki peran multidimensional terhadap patogenesis


hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel
mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan
vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan
leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh
darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah
dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor
sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut
hemoroid.

Terjadinya wasir dikarenakan bagian dari saluran anus keluar, karena


proses degeneratif (penyusutan) dari jaringan penyangga fibro elastik yang
disebut park ligament. Karena proses tersebut tersebut membuat arus balik
darah mengalami gangguan (macet). Macetnya aliran darah dikarenakan
aliran darah ditutup normalnya aliran darah masuk melalui arteri dan keluar
melalui vena. Dengan kata lain ada gangguan dari vena balik. Tersumbatnya
aliran darah ini karena adanya tekanan dari penutupan sphincter (otot) anus.

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan


mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan
granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk
degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin
sebagai TNF-α serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan
proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic
fibroblast growth factor dari sel mast. 1,4,7

2.5.Faktor risiko
Beberapa faktor risiko terjadinya hemoroid yaitu :
9

1. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
2. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
3. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
4. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi
menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
5. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis. 1,7
2.6.Klasifikasi Hemorhoid
Diagnosa hemoroid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.
Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan
sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid
tersebut.
Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior
yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior
dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter
ani.
Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada
sekitar 35% penduduk yang berusia di atas 25 tahun. Hemorrhoid eksterna
diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut dapat berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang merupakan suatu
10

hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-
ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Gambar 4. Hemoroid interna dan eksterna

Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele


dari hematoma akut.
Hemoroid eksterna biasanya perluasan hemoroid interna. Tapi hemoroid
eksterna dapat di klasifikasikan menjadi 2 :
1. Akut
Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruaan pada pinggir anus
dan sebenarnya adalah hematom.
Tanda dan gejala yang sering timbul adalah :
a. Sering rasa sakit dan nyeri
b. Rasa gatal pada daerah hemoroid
Kedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung-ujung saraf
pada kulit merupakan reseptor sakit

2. Kronik
Hemoroid eksterna kronik terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit
anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Hemorrhoid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni:


11

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke


luar kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang
atau dapat masuk kembali ke dalam anus secara spontan.
c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus
dibantu dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke
dalam anus.
d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini
rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark.
Resiko perdarahan dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan
berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas
hemorrhoid. 1,4,7

2.7.Manifestasi klinis Hemoroid


Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu:
a. Hemoroid internal
1. Prolaps dan keluarnya mukus.
2. Perdarahan.
3. Rasa tak nyaman.
4. Gatal.
b. Hemoroid eksternal
1. Rasa terbakar.
2. Nyeri ( jika mengalami trombosis).
3. Gatal.

Tanda utama biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar berwarna


merah segar, tidak bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi. Bila
hemoroid bertambah besar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya
biasanya dapat tereduksi spontan. Pada tahap lanjut, pasien harus
memasukkan sendiri setelah defekasi. Dan akhirnya sampai pada suatu
keadaan dimana tidak dapat dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam
12

menjadi tanda hemoroid yang mengalami prolaps permanen. Kulit di


daerah perianal.

a) Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,


biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat
mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari
v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya.
Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan
berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan. Pada
beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi
dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang
dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal,
gatal dan iritasi.

b) Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan
pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau
ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik,
kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang
disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa
nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya
merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar
dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.
Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini
disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami
kongesti oleh spincter ani.
2. Prolaps
13

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini


dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan
kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti


fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja
yang menimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena
terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani
(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang
menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi
ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan
menjadikan suasana di daerah anus. 1,4,7

2.8.Diagnosis Hemoroid
Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan3:
a. Anamnesis.

b. Pemeriksaan fisik.

c. Pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis Hemoroid
Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya
darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan
mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II
hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus dan hal
ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada
hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosis.
Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya
trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit.
Hemoroid internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami
14

prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan, atau trombosis.


Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan rasa
tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.
1,4,7

2. Pemeriksaan Fisik Hemoroid


Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena
yang mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang
mengalami prolaps. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak
dapat terlihat dari luar dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan
mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid tersebut telah
mengalami thrombosis.
Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya
fisura, fistula, polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan
tingkat keparahan inflamasi juga harus dinilai.

Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat


disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.
Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan
yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita
diminta mengejan.

A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah
jaringan/tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri


dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya
hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar.

C. Colok Dubur
15

Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya


karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir
akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat
pada perabaan. 1,4,7

2.9.Pemeriksaan Hemoroid
Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan
sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi
merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi
hemoroid. Ketika dibandingkan dengan sigmodoskopi fleksibel, anoskopi
mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi terhadap lesi di daerah anorektal.
3

Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal


dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan
rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk
perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula,
kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium
enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di
atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan
pengobatan terhadap hemoroid. 1,4,7

Gambar 5. Anaskopi dan Sigmoidoskopi

2.10. Diagnosa Banding hemoroid


Selama evaluasi awal pasien, kemungkinan penyebab lain dari gejala-
gejala seperti perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman, massa
16

serta nyeri dapat disingkirkan. Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma
anorektal merupakan contoh penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah
diagnosa banding untuk gejala-gejala diatas:
a. Nyeri

1. Fisura anal

2. Herpes anal

3. Proktitis ulseratif

4. Proctalgia fugax

b. Massa
1. Karsinoma anal

2. Perianal warts

3. Skin tags

c. Nyeri dan massa

1. Hematom perianal

2. Abses

3. Pilonidal sinus

d. Nyeri dan perdarahan

1. Fisura anal

2. proktitis

e. Nyeri, massa, dan perdarahan


Hematom perianal ulseratif
f. Massa dan perdarahan
Karsinoma anal
g. Perdarahan

1. Polips kolorektal

2. Karsinoma kolorektal
17

3. Karsinoma anal 1, 3,4,7

2.11. Penatalaksanaan Hemoroid


Penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan dengan beberapa cara sesuai
dengan jenis dan derajat daripada hemoroid.
2.11.1 Penatalaksanaan Konservatif
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan
pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi
konstipasi jika ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan
menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi seperti
kodein. 3
Penelitian meta-analisis akhir-akhir ini membuktikan bahwa
suplemen serat dapat memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat
direkomendasikan pada derajat awal hemoroid. Perubahan gaya hidup
lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan, menghindari konstipasi
dan mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan pada
penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan
hemoroid, meski belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut.
Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat
mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid.
Penggunaan steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk
mengurangi efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat
membantu mengurangi tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas serta
efek antiinflamasi meskipun belum diketahui bagaimana mekanismenya.
Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan
berdarah. Membantu mencegah prolaps. 1,4,7
2.11.2 Pembedahan
Menyatakan apabila hemoroid internal derajat I yang tidak membaik
dengan penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan
pembedahan.
HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi
tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:
18

a. Hemoroid internal derajat II berulang.

b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.

c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.

d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti


fisura.

e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.

f. Permintaan pasien.
Pembedahan yang sering dilakukan yaitu:
1. Skleroterapi.
Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %,
vegetable oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic
salt solution. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek
injeksi sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi
dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskular.
Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada sumukosa
hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus
jaringan hemoroid. Teknik ini murah dan mudah dilakukan,
tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang
tinggi.
2. Rubber band ligation.
Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band
menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang
akan menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum.
Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan perdarahan. 3
3. Infrared thermocoagulation.
Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi
panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk
mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini
menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan
19

hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang


minimal.
4. Bipolar Diathermy.
Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan
hemoroid dan pembuluh darah yang memperdarahinya.
Biasanya digunakan pada hemoroid internal derajat rendah.

5. Laser haemorrhoidectomy.

6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation.


Teknik ini dilakukan dengan menggunakan proktoskop
yang dilengkapi dengan doppler probe yang dapat
melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi
jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan absorbable
suture. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan akan
mengurangi ukuran hemoroid. 3
7. Cryotherapy.
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur
yang sangat rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini
disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel,
menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur
ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang cukup
mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang
dilakukan untuk hemoroid. 3
8. Stappled Hemorrhoidopexy.
Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid
pada bagian proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled
hemorrhoidopexy adalah berkurangnya rasa nyeri paska
operasi selain itu teknik ini juga aman dan efektif sebagai
standar hemorrhoidectomy. 3
9. Hemorrhoidectomy
Hemorrhoidectomy merupakan metoda pilihan untuk
penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang
mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh
20

dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid


derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat
dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus
diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan
tidak mengganggu spincter ani. Langkah-langkahnya adalah,
pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi
radikal. Jaringan yang patologis diangkat. Spincter dengan
hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan
hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar
diperhatikan.
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh
Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena:
 mengambil jaringan patologis
 perbaikan jaringan cepat
 lebih nyaman
 gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-
Morgan, tahun1973. Ada 2 variasi daras tindakan bedah
hemorrhoidectomy, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
 Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligan-Morgan, dilakukan
apabila terdapat hemorrhoid yang telah mengalami
gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila
terlalu sempit untuk masuk retractor.
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan
adrenalin: saline = 1 : 300.000
21

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang


dengan klem arteri dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid
diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid
kira-kira 1,5 – 3 cm dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna
dengan jarak 1,5 – 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-
0 pada pangkal hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi
pangkal hemorrhoid3
 Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip
pada teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa
mengorbankan anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan
mempercepat proses penyembuhan dengan cara
mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng
(anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat
komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan
granulasi.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy :
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa
sakit hebat, apabila muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang
meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat
sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa
sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan
yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik operasi tanpa rasa
22

sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus


hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor
rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal.
Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam
mengurangkan rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-
akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa sakit.
Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo,
seorang spesialis bedah bangsa Italia. 1,4,7

2.12. Pencegahan
Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:
1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-
buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap
air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga
mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.
2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.
3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa
akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
Hindari mengedan. 1,4

2.13. Komplikasi
Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah
adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal
23

sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini


mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. 3
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang
dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa
mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga
sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat
rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan
tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang
dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian. 1,4,7

2.14. Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat
menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan
terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya
memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk
menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah
timbulnya kembali gejala hemoroid. Pendekatan konservatif hendaknya
diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada
umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari
untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 1,4,7

2.15.Kasus Khusus
2.15.1. Crohn Disease
Hemoroid harus dibedakan dengan skin tag yang berhubungan dengan
penyakit Crohn. Skin tag pada penyakit Crohn sering lembut dan
berhubungan dengan ulserasi pada saluran anus. Untuk pasien dengan
penyakit Crohn dan anorektal aktif dalam peradangan, pengobatan
hemoroid harus diusahakan menggunakan terapi konservatif, dengan setiap
usaha dilakukan untuk menghindari operasi, karena pasien ini dapat
memiliki masalah tidak bisa dengan penyembuhan luka setelah
hemorrhoidectomy, dan operasi benar-benar dapat memperburuk penyakit
mereka dan memperburuk gejala. Hemorrhoidectomy dapat dilakukan
24

dalam secara sangat selektif ketika penyakit ini menetap, tetapi umumnya
mengecil. 3
2.15.2. Imunosupresi
Pasien imunosupresi seperti AIDS atau mereka pada obat imunosupresif
kronis memiliki risiko lebih besar mengalami sepsis dan penyembuhan luka
yang buruk. Perawatan konservatif harus habis sebelum melakukan
prosedur invasif. Namun, pendekatan yang kurang invasif dapat dilakukan.
Dalam serangkaian kecil 22 pasien AIDS yang menjalani injeksi
skleroterapi wasir mereka, semua menunjukkan perbaikan setelah 6 minggu.
Empat pasien dengan 4-tahun tindak lanjut menunjukkan perbaikan yang
berlangsung 18 bulan tetapi kemudian diperlukan suntikan berulang untuk
gejala kekambuhan. 3
2.15.3. Sirosis dan Hipertensi Porta
Bertentangan dengan diskusi sebelumnya, insiden penyakit hemoroid
dengan hipertensi porta tidak berbeda dengan populasi umum. Varises
rektum, hasil komunikasi portosistemik melalui vena hemoroid, terjadi
umumnya pada pasien dengan hipertensi portal. Namun, perdarahan dari
varises rektum jarang, terhitung <1% dari perdarahan masif pada hipertensi
portal. Ketika hal itu terjadi, biasanya diobati dengan dekompresi portal. 3