Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

PUSKESMAS YABA
KECAMATAN BACAN BARAT UTARA

SURAT PENGANTAR RUJUKAN


Nomor : 020 / I II / PKM Yaba / 2018

Kepada
Yth............................................
di
RSUD Labuha

Dengan hormat,
Mohon Pemeriksaaan dan Penanganan Lebih Lanjut Kepada Paisen :

 Nama : .................................................................................................
 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
 Umur : ............. tahun
 Alamat : .................................................................................................
 Anamnesa : .................................................................................................
.................................................................................................
…...............................................................................................
.................................................................................................
Diagnosa Sementara : .................................................................................................
 Terapi yang telah diberikan : .................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

Demikian surat rujukan ini kami buat, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Yaba……….,………..,201815

Hormat Kami

( ................................................................ )