Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Satu abad yang lalu Paul Ehrlich dengan hipotesisnya menyatakan bahwa
magic bullet dapat dikembangkan sebagai target selektif pada suatu penyakit. Visi
ini menjadi kenyataan setelah ditemukannya pengembangan teknik pembuatan
antibodi monoklonal oleh Kőhler dan Milstein pada tahun 1975, hal ini membuka
wawasan baru di bidang kesehatan. Antibodi monoklonal sebagai targeting
missiles merupakan imunoterapi yang menjanjikan karena memiliki sifat
mengikat secara spesifik terhadap suatu target antigen atau sel abnormal sehingga
antibodi monoklonal sangat efektif untuk dipakai sebagai dasar terapi kanker.
Antibodi monoklonal sebagai terapi kanker diinjeksikan ke dalam tubuh pasien,
molekul itu akan mencari sel kanker (antigen) sebagai target. Antibodi monoklonal
secara potensial merusak atau menghancurkan aktivitas sel kanker atau dengan
cara lain yaitu meningkatkan respons imun jaringan tubuh melawan kanker.
(Adams, G.P., et al., 2005; VonMehren, M., et al., 2003)
Beberapa jenis kemoterapi dengan target kerja yang selektif (targeted
therapy) mulai digunakan untuk Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil
(KPKBSK). Obat-obatan golongan ini diindikasikan pemberiannya sebagai
adjuvan yaitu diberikan setelah pemberian terapi definitif (kemoterapi atau
radioterapi) selesai diberikan. Jenis terapi target antibodi monoklonal yang mulai
digunakan pada KPKBSK adalah obat yang bekerja sebagai inhibitor epidermal
growth factor receptor (EGFR) dan inhibitor vascular endothelial growth factor
(VEGF). (Adams, G.P., et al., 2005)

4
.
2
D
E

46
F
I
N
I
S
I

Antibodi merupakan campuran protein di dalam darah dan disekresi mukosa


menghasilkan sistem imun bertujuan untuk melawan antigen asing yang masuk
ke dalam sirkulasi darah. Antibodi dibentuk oleh sel darah putih yang
disebut limfosit B. Limfosit B akan

47
mengeluarkan antibodi yang kemudian diletakkan pada permukaannya. Setiap
antibodi yang berbeda akan mengenali dan mengikat hanya satu antigen spesifik.
Antigen merupakan suatu protein yang terdapat pada permukaan bakteri, virus
dan sel kanker. Pengikatan antigen akan memicu multiplikasi sel B dan
penglepasan antibodi. Ikatan antigen antibodi mengaktivasi sistem respons imun
yang akan menetralkan dan mengeliminasinya. Antibodi memiliki ber- bagai
macam bentuk dan ukuran walaupun struktur dasarnya berbentuk `Y`(gambar
4.1). Antibodi tersebut mempunyai 2 fragmen, fragmen antigen binding
(Fab) dan fragmen cristallizable (Fc). Fragmen antigen binding digunakan
untuk mengenal dan mengikat antigen spesifik, tempat melekatnya antigen
antibodi yang tepat sesuai regio yang bervariasi disebut complementary
determining region (CDR) dan Fc berfungsi sebagai efektor yang dapat
berinteraksi dengan sel imun atau protein serum. (Albert, B., et al., 2002; Abbas,
A.K.,
2005; Nelson,
P.N., et al., 2000)

48
Gambar 4.1 Struktur umum antibodi

Antibodi monoklonal adalah antibodi buatan identifik karena diproduksi


oleh salah satu jenis sel imun saja dan semua klonnya merupakan sel
single parent. Antibodi monoklonal mempunyai sifat khusus yang unik yaitu
dapat mengenal suatu molekul, memberikan informasi tentang molekul spesifik
dan sebagai terapi target tanpa merusak sel sehat sekitarnya. Antibodi monoklonal
murni dapat diproduksi dalam jumlah besar dan bebas kontaminasi. Antibodi
monoklonal dapat diperoleh dari sel yang dikembangkan di laboratorium, reagen
tersebut sangat berguna untuk penelitian terapi dan diagnostik laboratorium.
(Albert, B., et al., 2002; Abbas, A.K., 2005; Nelson, P.N., et al., 2000)

49
Antibodi monoklonal dapat diciptakan untuk mengikat antigen tertentu
kemudian dapat mendeteksi atau memurnikannya. Manusia dan tikus
mempunyai kemampuan untuk membentuk antibodi yang dapat mengenali
antigen. Antibodi monoklonal tidak hanya mempertahankan tubuh untuk
melawan organisme penyakit tetapi juga dapat menarik molekul target lainnya
di dalam tubuh seperti reseptor protein yang ada pada permukaan sel normal atau
molekul yang khas terdapat pada permukaan sel kanker. Spesifisitas antibodi
yang luar biasa menjadikan zat ini dapat digunakan sebagai terapi. Antibodi
mengikat sel kanker dan berpasangan dengan zat sitotoksik sehingga membentuk
suatu kompleks yang dapat mencari dan menghancurkan sel kanker. (Albert, B.,
et al., 2002; Abbas, A.K., 2005; Nelson, P.N., et al., 2000)

4.3 ANTIBODI MONOKLONAL


REKOMBINAN

Pemanfaatan antibodi monoklonal dalam bidang kesehatan, baik untuk diagnostik


atau mengatasi penyakit kanker tertentu, telah banyak dilakukan. Beberapa
antibodi monoklonal yang dilakukan untuk pengobatan berasal dari sel mencit
atau tikus, sering menimbulkan reaksi alergi pada pasien yang menerima terapi
antibodi monoklonal tersebut. Hal ini disebabkan karena protein mencit dikenal
sebagai antigen asing oleh sel tubuh pasien, sehingga menimbulkan reaksi respon
imun antara lain berupa alergi, inflamasi dan penghancuran atau destruksi
antibodi monoklonal itu sendiri. Untuk mengatasi hal tersebut maka
dikembangkanlah antibodi monoklonal rekombinan manusia, yaitu suatu
monoklonal antibodi yang sebagian atau seluruhnya terdiri dari protein yang
berasal dari manusia, untuk mengurangi efek penolakan oleh sistem imun pasien.
(Radji, M., 2011; Tuscano, J.M., et al;
2
0
0

50
5
)

lain:

51
Beberapa jenis antibodi monoklonal generasi baru yang telah dikembangkan
antara

1. Antibodi monoklonal murine (fully mouse)

Yaitu antibodi murni yang didapatkan dari tikus. Antibodi ini dapat
menyebabkan human anti mouse antibodies (HAMA). Biasanya
antibodi ini memiliki akhiran dengan nama “momab” (contohnya

Ibritumomab®). (Radji, M., 2011; Tuscano, J.M., et al; 2005)


2. Antibodi monoklonal kimera (chimaric)

Antibodi monoklonal ini dibuat melalui teknik rekayasa genetika untuk


menciptakan galur mencit atau tikus transgenik yang dapat
memproduksi sel hybrid mencit- manusia yang disebut kimera
(chimaric). Bagian variabel molekul antibodi (Fab),

52
termasuk bagian antigen binding site, berasal dari mencit, sedangkan bagian
lainnya, yaitu bagian yang constant (Fc) berasal dari manusia. Memiliki

akhiran dengan nama “ximab” (Rituximab®). (Radji, M., 2011; Tuscano,


J.M., et al; 2005)
3. Antibodi monoklonal manusiawi (humanized)

Antibodi ini dibuat secara rekayasa genetika dimana bagian protein yang
berasal dari mencit hanya terbatas pada antigen binding site saja, sedangkan
bagian yang lainnya yaitu bagian variable dan bagian konstan berasal dari

manusia. Antibodi ini memiliki akhiran nama “zumab” (Transtuzumab®).


(Radji, M., 2011; Tuscano, J.M., et al;
2
0
0
5
)

4. Antibodi monoklonal manusia (fully human)

Antibodi ini merupakan antibodi yang paling ideal untuk menghindari


terjadinya respon imun karena protein antibodi yang disuntikkan kedalam
tubuh seluruhnya merupakan protein yang berasal dari manusia. Salah satu
pendekatan yang dilakukan untuk merancang pembentukan antibodi
monoklonal yang seluruhnya mengandung protein manusia tersebut adalah
dengan teknik rekayasa genetika untuk menciptakan mencit transgenik yang
membawa gen yang berasal dari manusia, sehingga mampu memproduksi
antibodi yang diinginkan. Pendekatan lainnya adalah merekayasa suatu
binatang transgenik yang dapat mensekresikan antibodi manusia dalam air
susu yang dikeluarkan oleh binatang tersebut. Antibodi yang 100%
mengandung protein

53
manusia memiliki akhiran nama “mumab” (Panitumumab®). (Radji,
M., 2011;

Tuscano, J.M.,
et al; 2005)

Gambar 4.2. Struktur antibodi monoklonal rekombinan. Dari yang paling kiri ke
kanan;

antibodi monoklonal fully mouse, chimaric,. humanized,


fully human.

54
4.4 CARA
PEMBUATA
N

Kőhler dan Milstein menjelaskan bagaimana caranya mengisolasi dan


mengembangkan antibodi monoklonal murni spesifik dalam jumlah banyak
yang didapat dari campuran antibodi hasil respons imun. Tikus yang telah
diimunisasi dengan antigen khusus ke dalam sumsum tulang akan menghasilkan
sel limfosit B yang memiliki masa waktu hidup terbatas dalam kultur, hal ini
dapat diatasi dengan cara menggabungkan dengan sel limfosit B tumor (myeloma)
yang abadi. Hasil campuran heterogen sel hybridomas dipilih hybridoma yang
memiliki 2 kemampuan yaitu dapat menghasilkan antibodi khusus dan dapat
tumbuh di dalam kultur. Hybridoma ini diperbanyak sesuai klon individualnya
dan setiap klon hanya menghasilkan satu jenis antibodi monoklonal yang
permanen dan stabil. Hybridoma yang berasal dari satu limfosit akan
menghasilkan antibodi yang akan mengenali satu jenis antigen. Antibodi inilah
yang dikenal sebagai antibodi monoklonal (gambar 4.3).

55
Gambar 4.3. Skema pembuatan antibody monoklonal dari kultur
tikus

Proses pembuatan antibodi monoklonal melalui 5


tahapan yaitu:

1. Imunisasi tikus dan seleksi tikus donor untuk pengembangan sel


hybridoma Tikus diimunisasi dengan antigen tertentu untuk
menghasilkan antibodi yang diinginkan.

56
Tikus dimatikan jika titer antibodinya sudah cukup tercapai dalam serum
kemudian limpanya digunakan sebagai sumber sel yang akan digabungkan
dengan sel myeloma.
2. Penyaringan produksi antibodi tikus Serum antibodi pada darah tikus
itu dinilai setelah beberapa minggu imunisasi. Titer serum antibodi
ditentukan dengan berbagai macam teknik seperti enzyme link
immunosorbent assay (ELISA) dan flow cytometry. Fusi sel dapat dilakukan
bila titer antibodi sudah tinggi jika titer masih rendah maka harus dilakukan
booster sampai respons yang adekuat tercapai. Pembuatan sel
hybridoma secara in vitro diambil dari limpa tikus yang dimatikan.
3. Persiapan sel myeloma Sel myeloma yang didapat dari tumor limfosit
abadi tidak dapat tumbuh jika kekurangan hypoxantine guanine
phosphoribosyl transferase (HGPRT) dan sel limpa normal masa hidupnya
terbatas. Antibodi dari sel limpa yang memiliki masa hidup terbatas
menyediakan HGPRT lalu digabungkan dengan sel myeloma yang hidupnya
abadi sehingga dihasilkan suatu hybridoma yang dapat tumbuh tidak
terbatas. Sel myeloma merupakan sel abadi yang dikultur dengan 8-
azaguanine sensitif terhadap medium seleksi hypoxanthine aminopterin
thymidine (HAT). Satu minggu sebelum fusi sel, sel myeloma dikultur dalam
8-azaguanine. Sel harus mempunyai kemampuan hidup tinggi dan dapat
tumbuh cepat. Fusi sel meng- gunakan medium HAT untuk dapat bertahan
hidup dalam kultur.
4. Fusi sel myeloma dengan sel imun limpa Satu sel limpa digabungkan
dengan sel myeloma yang telah dipersiapkan. Fusi ini diselesaikan melalui
sentrifugasi sel limpa dan sel myeloma dalam polyethylene glycol suatu zat
yang dapat menggabung-kan membran sel. Sel yang berhasil mengalami fusi
dapat tumbuh pada medium khusus. Sel itu kemudian didistribusikan ke
dalam tempat yang berisi makanan, didapat dari cairan peritoneal tikus.
Sumber makanan sel itu menyediakan growth factor untuk pertumbuhan
sel hybridoma.

57
5. Pengembangan lebih lanjut kloning sel hybridoma kelompok kecil sel
hybridoma dapat dikembangkan pada kultur jaringan dengan cara seleksi
ikatan antigen atau dikembangkan melalui metode asites tikus. Kloning
secara limiting dilution akan memastikan suatu klon itu berhasil. Kultur
hybridoma dapat dipertahankan secara in vitro dalam tabung kultur (10-60
ug/ml) dan in vivo pada tikus, hidup tumbuh di dalam suatu asites tikus.
Konsentrasi antibodi dalam serum dan cairan tubuh lain 1-10 ug/ml.

58
4.5
MEKANISM
E KERJA

Antibodi monoklonal menggunakan mekanisme kombinasi untuk meningkatkan


efek sitotoksik sel tumor. Mekanisme komponen sistem imun adalah antibody
dependent cellular cytotoxicity (ADCC), complement dependent cytotoxicity
(CDC), mengubah signal transduksi sel tumor atau menghilangkan sel
permukaan antigen. Antibodi dapat digunakan sebagai target muatan
(radioisotop, obat atau toksin) untuk membunuh sel tumor atau mengaktivasi
prodrug di tumor, antibody directed enzyme prodrug therapy (ADEPT).
Antibodi monoklonal digunakan secara sinergis melengkapi mekanisme kerja
kemoterapi untuk melawan tumor. (Adams, G.P., et al., 2005)

4.5.1 Antibody dependent cellular


cytotoxicity (ADCC)

Antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC) terjadi jika antibodi mengikat


antigen sel tumor dan Fc antibodi melekat dengan reseptor Fc pada
permukaan sel imun efektor. Interaksi Fc reseptor ini berdasarkan kemanjuran
antitumor dan sangat penting pada pemilihan suatu antibodi monoklonal. Sel
efektor yang berperan masih belum jelas tapi diasumsikan sel fagosit
mononuklear dan atau natural killer (NK). Struktur Fc domain dimanipulasi
untuk menyesuaikan jarak antibodi dan interaksi dengan Fc reseptor. Antibody
dependent cellular cytotoxicity (ADCC) dapat meningkatkan respons klinis
secara langsung menginduksi destruksi tumor melalui presentasi antigen dan
menginduksi respons sel T tumor. Antibodi monoklonal berikatan dengan
antigen permukaan sel tumor melalui Fc reseptor permukaan sel NK. Hal ini
memicu penglepasan perforin dan granzymes untuk menghancurkan sel tumor
(gambar 4.4a). Sel-sel yang hancur ditangkap antigen presenting cell (APC) lalu

59
dipresentasikan pada sel B sehingga memicu penglepasan antibodi kemudian
antibodi ini akan berikatan dengan target antigen (gambar 4.4b-d). Sel
cytotoxic T lymphocytes (CTLs) dapat mengenali dan membunuh sel target
antigen (gambar 4.4d). (Adams, G.P., et al., 2005)

Gambar 4.4. Skema mekanisme kerja Antibody Dependent Cellular


Cytotoxicity (ADCC)

60
4.5.2 Complement dependent
cytotoxicity (CDC)

Pengikatan antibodi monoklonal dengan antigen permukaan sel akan mengawali


kaskade komplement. Complement dependent cytotoxicity (CDC) merupakan
suatu metode pembunuh sel tumor yang lain dari antibodi. Imunoglobulin G1 dan
G3 sangat efektif pada CDC melalui jalur klasik aktivasi komplemen (gambar
4.5a). Formasi kompleks antigen antibodi merupakan komplemen C1q
berikatan dengan IgG sehingga memicu komplemen protein lain untuk mengawali
penglepasan proteolitik sel efektor kemotaktik/agen aktivasi C3a dan C5a
(gambar 4.5b). Kaskade komplemen ini diakhiri dengan formasi
membrane attack complex (MAC) (gambar 4.5c) sehingga terbentuk
suatu lubang pada sel membran. Membrane attack complex (MAC)
memfasilitasi keluar masuknya air dan

Na+ yang akan menyababkan sel target lisis (gambar 4.5d). (Adams, G.P.,
et al., 2005)

61
Gambar 4.5. Skema mekanisme kerja Complement Dependent Cytotoxicity
(CDC)

4.5.3 Perubahan
transduksi signal

Reseptor growth factor merupakan suatu antigen target tumor, ekspresinya


berlebihan pada keganasan. Aktivasi transduksi signal pada kondisi normal akan
menginduksi respons mitogenik dan meningkatkan kelangsungan hidup sel, hal
ini diikuti dengan ekspresi perkembangan sel tumor yang berlebihan yang juga
menyebabkan tumor tidak sentitif terhadap zat kemoterapi. Antibodi monoklonal
sangat potensial menormalkan laju perkembangan sel dan membuat sel sensitif
terhadap zat sitotoksik dengan menghilangkan signal reseptor ini. Target antibodi
EGFR merupakan inhibitor yang kuat untuk transduksi signal. Terapi antibodi
monoklonal memberikan efek penurunan densitas ekspresi target antigen
contohnya penurunan konsentrasi EGFR permukaan sel tumor atau
membersihkan ligan seperti VEGF. Pengikatan ligand reseptor growth factor
memicu dimerisasi dan aktivasi kaskade signal (gambar 4.6a) sehingga terjadi
proliferasi sel dan hambatan terhadap zat

62
sitotoksik (gambar 4.6b). Antibodi monoklonal menghambat signal dengan cara
menghambat dimerisasi atau mengganggu ikatan ligand (gambar 4.6c). (Adams,
G.P., et al., 2005)

Gambar 4.6. Skema mekanisme kerja pada transduksi sinyal

4.5.5
Imunom
odulasi

Beberapa percobaan menunjukkan antibodi yang langsung melawan cytotoxic T


lymphocyte antigen 4 (CTLA 4) terbukti dapat menginduksi regresi imun. Pola
toksisitas yang diteliti pada uji klinis memperlihatkan hubungan perlekatan
CTLA 4 dengan ligand dapat menginduksi respons autoimun, hal ini terlihat
pada aktivasi sel T dependent. Gabungan antibodi anti-CTLA 4 dengan
antibodi monoklonal menginduksi ADCC, kemoterapi sitotoksik atau
radioterapi sehingga dapat meningkatkan respons imun terhadap antigen spesifik
tumor. (Adams, G.P., et al., 2005)

63
4.5.5 Penghantaran
muatan sitotoksik

Antibodi monoklonal pada terapi kanker akan melawan target sel tumor
dengan cara mengikat sel spesifik tumor dan menginduksi respons imun.
Antibodi monoklonal telah digunakan secara luas dalam percobaan sebagai zat
sitotoksik sel-sel tumor. Modifikasi antibodi monoklonal dilakukan dengan tujuan
sebagai zat penghantar radioisotop, toksin katalik, obat-obatan, sitokin, enzim
atau zat konjugasi aktif lainnya. Pola antibodi bispesifik pada kedua bagian Fab
memungkinkan untuk mengikat target antigen dan sel efektor. (Adams, G.P.,
et al., 2005)

4.5.6 Antibodi directed enzyme prodrug


therapy (ADEPT)

Antibodi directed enzyme prodrug therapy (ADEPT) menggunakan antibodi


monoklonal sebagai penghantar untuk sampai ke sel tumor kemudian enzim
mengaktifkan prodrug pada tumor, hal ini dapat meningkatkan dosis active
drug di dalam tumor. Konjugasi antibodi monoklonal dan enzim mengikat
antigen permukaan sel tumor (gambar 4.7a) kemudian zat sitotoksik dalam
bentuk inaktif prodrug akan mengikat konjugasi antibodi monoklonal dan

64
enzim permukaan sel tumor (gambar 4.7b-c) akhirnya inaktivasi prodrug terpecah
dan melepaskan active drug di dalam tumor (gambar 4.7d). (Adams, G.P., et al.,
2005)

Gambar 4.7. Skema mekanisme kerja pada imunomodulasi

4.6
TARGET
TERAPI

Terapi target didefinisikan sebagai obat atau molekul untuk membunuh sel tumor
melalui interaksi target yang terdapat pada sel ganas. Terapi target ditujukan
bagaimana secara selektif melawan molekul pada permukaan sel dan jalur signal
metabolik sel ganas. Terapi target secara potensial dapat memisahkan sel normal
selanjutnya mengurangi toksisiti dan memperbaiki kualiti hidup. Jenis terapi

65
target tergantung cara kerja dan target spesifik, bermacam zat yang dapat
diklasifikasikan ke dalam subkategori yaitu antibodi monoklonal, inhibitor
tyrosine kinase, inhibitor proteosome, inhibitor cyclin dependent kinase
(CKD), inhibitor Raf kinase, angiogenic agents, inhibitormatrix
metalloproteinase, inhibitor farnesyltransferase, inhibitor deacetylase,
inhibitor cox-2, teknologi antisense dan terapi gen. Terapi target pada
KPKBSK yang digunakan adalah inhibitor EGFR antibodi monoklonal
″Trastuzumab″ (Herceptin), ″Cetuximab″ (Erbitux), inhibitor EGFR tyrosine
kinase ″Gefitinib″ (Irresa), inhibitor angiogenesismetalloproteinase, inhibitor
VEGF antibodi monoklonal ″Bevacizumab″ (Avastin) dan inhibisi tranduksi
signal antisense oligonucleotide protein kinase C alpha. (Herbst, R.S., 2002;
Herbst, R.S., 2003)

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) dan Tyrosine


Kinase (TK)

Reseptor growth factor sangat penting untuk mengatur proses seluler


tumor seperti proliferasi, differensiasi, pertahanan, angiogenesis dan migrasi.
Reseptor growth factor terdiri dari HER-1 (epidermal growth factor [EGFR] atau
c-erb B1), HER-2 (c-erb B-2), HER3 (c- erb B-3) dan HER4 (c-erb B4).
Epidermal growth factor receptor (EGFR)/HER 1 melekat pada bagian
ekstraseluler (EGF, transforming growth factor α (TGF-α) dan growth

66
factor lainnya), bagian transmembran dan bagian tyrosine kinase intraseluler.
(Herbst, R.S.,

2003)

Epidermal growth factor receptor EGFR berikatan dengan ligand


menyebabkan homodimerisasi atau heterodimerisasi reseptor HER famili yang
lain dan mengaktifkantyrosine kinase (TK). Fosforilasi reseptor tyrosine
menerima signal protein intraseluler dan mengubah signal ekstraseluler
menjadi transduksi signal intraseluler. Molekul efektoradapter seperti growth
factor reseptor bound protein 2 (Grb2) dan Src homology collagen protein
(Shc) berperan sebagai dasar untuk merangkai elemen signal yang dibutuhkan
untuk aktivasi proliferasi seluler. Molekul enzim lainnya yang mengaktifkan
EGFR TK fosforilasi adalah son of sevenless (SOS), phosphatidyl inositol 3
kinase (PI3K) dan Grb2-associated binder 1 (Gab 1). (Herbst, R.S., 2003)
Jalur transduksi signal multipel diawali fosforilasi EGFR termasuk
kaskade signal Ras (oncogen) - mitogen activated protein kinase (MAPK). Scr
dan jalur signal tranducers and activator of transcription (STAT) secara
luas digunakan sebagai signal growth untuk menginduksi gen trankripsi dan
menimbulkan berbagai macam respons sel. Proliferasi seluler hasil aktivasi
EGFR TK terjadi melalui beberapa jalur transduksi signal. Signal proliferasi
jalur MAPK terjadi setelah molekul adapter mengaktivasi kompleks EGFR
timbul langkah aktivasi dari Ras, Raf , MAP / Erk kinase (MEK1) dan
extracellular regulated kinase (Erk) protein yang akan meningkatkan aktiviti
faktor transkripsi untuk proliferasi dan aktivasi progresi siklus sel. (Herbst,
R.S., 2003)
Aktivasi EGFR TK mempengaruhi progresi tumor soliter.
Transforming growth factor α (TGFα) dan EGF menginduksi angiogenesis serta
permeabiliti sel vaskuler dengan meningkatkan ekspresi VEGF tumor.
Peningkatan ekspresi VEGF tumor akan menghasilkan ketidakseimbangan antara
faktor pro dan antiangiogenik di dalam tumor yang akhirnya menimbulkan

67
vaskularisasi dan pertumbuhan baru. Peningkatan densiti mikrovaskuler
merupakan suatu peningkatan aktivasi EGFR TK. Epidermal growth factor
receptor tyrosine kinase (EGFR TK) juga berinteraksi dengan jalur komponen
yang mempengaruhi sel - sel adhesi, hal ini penting untuk invasi tumor sel ke
jaringan yang berdekatan. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase
(EGFR TK) juga mengaktivasi matrix metalloproteinase dan stimulasi motiliti
sel tumor yang akhirnya menambah metastasis. Aktivasi EGFR TK secara tidak
langsung menghambat apoptosis sel tumor, meningkatkan tahan hidup sel tumor
dan resisten terhadap terapi sitotosik. Aktiviti ini disebabkan oleh PI3K suatu
signal molekul penting jalur antiapoptotik yang mempengaruhi faktor transkripsi
nuclear factor κB (NF κB)

68
dan juga mengatur jalur aktiviti Ras MAPK pada proliferasi seluler (gambar 4.8).
(Herbst, R.S., 2003)
Ekspresi EGFR meningkat pada keganasan dan ditemukan 40-80% pada
KPKBSK. Ekspresi EGFR secara histologis sering meningkat pada squamous
cell carcinoma,large cell carcinoma dan sedikit meningkat pada small cell
carcinoma. Titer EGFR meningkat pada KPKBSK stage IV dibandingkan stage
I, II dan juga meningkat pada kasus yang berkaitan dengan mediastinal. Ekspresi
EGFR sangat penting dalam perkembangan dan progresi keganasan, beberapa
penelitian didapatkan korelasi positif antara ekspresi EGFR yang berlebihan,
invasi tumor dan rendahnya lama tahan hidup. (Herbst, R.S., 2003)

69
Gambar 4.8. Skema aktivitas jarus RAS-MAPK pada proliferasi
seluler

4.6 HAMBATAN
DALAM TERAPI

Distribusi antigen sel ganas sangat heterogen sehingga beberapa sel dapat
mengenali antigen tumor dan sel lainnya tidak. Densitas antigen bervariasi
bila rendah antibodi monoklonal tidak efektif. Aliran darah tumor tidak selalu
optimal bila antibodi monoklonal dihantarkan melalui darah maka sulit untuk
mengandalkan terapi ini. Tekanan interstisial yang tinggi dalam tumor dapat
mencegah ikatan dengan antibodi monoklonal. Antigen tumor selalu
dilepaskan sehingga antibodi mengikat antigen bebas dan bukan sel
tumor. Antibodi

70
monoklonal diperoleh dari sel tikus kemungkinan masih ada respons imun
antibodinya yang disebut respons human anti mouse antibodies (HAMA).
Respons ini tidak hanya menurunkan kemanjuran terapi antibodi monoklonal tapi
juga menyisihkan kemungkinan terapi ulangan. Reaksi silang antibodi
monoklonal dengan antigen jaringan normal jarang sehingga aplikasi antibodi
monoklonal memberikan hasil yang baik pada keganasan hematologi dan tumor
soliter walaupun terdapat beberapa rintangan. (VonMehren, M., 2003)

4.7 BEBERAPA CONTOH PRODUK DI


PASARAN

T
r
a
n
st
u
z
u
m
a
b

″Trastuzumab″ (Herceptin) merupakan suatu antibodi monoklonal


humanized yang menghambat sel pertumbuhan dengan cara mengikat
bagian ekstraseluler reseptor HER2 protein tyrosine kinase. ″Trastuzumab″
juga menginduksi ADCC melalui sel NK dan monosit untuk melawan sel ganas.
″Trastuzumab″ mempunyai efek samping berupa disfungsi jantung (27% pada
terapi kombinasi dan 8% terapi tunggal), mielosupresi dan diare. Ekspresi protein
HER2 yang berlebihan ditemukan pada jaringan tumor KPKBSK dengan

71
menggunakan teknik immunohistochemistry (IHC) 20%, fluorescence in situ
hybridization (FISH) 6% dan kadar serum HER2 > 15 ng/ml pada ELISA
6%. Immunohistochemistry (IHC) didapatkan 66 spesimen memberikan hasil
positif dan ELISA didapatkan 13 spesimen positif tetapi tidak satupun spesimen
positif pada FISH. (Segota, E., et al., 2004; Heinmoller, P., et al., 2003)
Kombinasi ″trastazumab″ dan kemoterapi memberikan hasil lebih
baik growth inhibitor pada sel yang mengekspresi HER2. Kombinasi
″trastuzumab″ dengan kemoterapi terbukti secara klinis memberikan keuntungan
pasien kanker payudara metastasis HER2 positif. Penelitian uji klinis randomisasi
fase II efek penambahan kombinasi ″trastazumab″ dengan kemoterapi standar
(gemcitabine dan cisplatin) pada pasien KPKBSK HER2 positif memberikan
hasil toleransi yang baik secara klinis. Kombinasi paclitaxel, carboplatin dan
″trastuzumab″ dapat diberikan pada KPKBSK stage lanjut dengan toksisiti yang
tidak lebih buruk dibandingkan dengan terapi tanpa ″trastuzumab″. Strategi
yang paling menjanjikan dari target HER2 adalah penggunaan kombinasi
inhibitor EGRF TK dengan inhibitor HER2 dimerization. (Bunn, P.A., et al.,
2001; Vogel, C.L., et al., 2002; Lanjer, C.J., et al.,
2
0
0
4
)

72
C
e
t
u
x
i
m
a
b

″Cetuximab″ (Erbitux) merupakan antibodi monoklonal chimeric


yang bekerja mengikat EGFR pada bagian ekstraseluler. ″Cetuximab″
memberikan efek samping ruam acneiform, folikulitis pada wajah dan dada
serta dilaporkan juga reaksi hipersensitif. Response rate (RR) lebih tinggi bila
terjadi ruam pada kulit. Penelitian fase II monoterapi
″cetuximab″ pasien KPKBSK rekuren dan metastasis yang dideteksi EGFRnya
dan yang telah diberikan satu atau lebih regimen kemoterapi sebelumnya,
didapatkan 2 dari 29 (6,9%) parsial respons (PR) dan 5 pasien (17,2%)
penyakitnya stabil. Uji klinis fase II pasien KPKBSK stage IIIB/IV rekuren atau
metastasis didapatkan respons, 3,3% PR (2/60 pasien) dan 25% penyakitnya
stabil (15/60 pasien). Hal ini menunjukkan toleransi ″cetuximab″ sangat baik.
(Lynch, T.J., et al., 2004; Theinelt, C.D., et al., 2005)
Efikasi ″cituximab″ ditambah kemoterapi lainnya telah diteliti. Penelitian
fase I pada KPKBSK didapatkan PR 2 dari 19 pasien (10,5%) dengan dosis
multipel ″cetuximab″ dan cisplatin. Uji klinis randomisasi terkontrol kemoterapi
naive pasien KPKBSK stadium lanjut dengan ekspresi EGFR berlebihan
didapatkan RR yang tinggi pada regimen ″cetuximab″, vinorelbine dan cisplatin
dibandingkan hanya dengan ″vinorelbine″ dan ″cisplatin″ saja (31,7% vs 20,0%).
Penelitian lain kombinasi ″cetuximab″ dilaporkan bahwa didapatkan RR yang
hampir sama. Kombinasi ″cetuximab″ dengan docetaxel kemoterapi pada

73
KPKBSK refrakter/resisten didapatkan 28% (13/47) PR dan 17% (8/47)
penyakitnya stabil.
″Cetuximab″ yang ditambahkan regimen paclitaxel + carboplatin atau regimen
gemcitabine +

carboplatine pada KPKBSK naïve didapatkan masing – masing RR 26% (31


pasien) dan

28,6% (35 pasien). (Lynch, T.J., et al., 2004; Theinelt,


C.D., et al., 2005)

B
e
v
a
c
i
z
u
m
a
b

″Bevacizumab″ (Avastin) merupakan antibodi monoklonal humanized


yang bekerja pada target VEGF, menstimulasi formasi pembuluh darah baru
tumor. ″Bevacizumab″ mempunyai efek samping berupa hipertensi sedang dan
efek yang jarang terjadi adalah perforasi intestinal. Beberapa inhibitor
angiogenesis telah diteliti pada KPKBSK termasuk VEGF, VEGFR antibodi
dan inhibitor VEGFR TK. Penelitian terbaik inhibitor angiogenesis adalah

74
″bevacizumab″ suatu antiVEGF antibodi yang dikombinasikan dengan
kemoterapi dan ″erlotinib″ pada KPKBSK stage lanjut atau rekuren. Uji klinis
randomisasi terkontrol 99 pasien KPKBSK stage IIIB/IV atau rekuren,
″bevacizumab″ ditambahkan pada paclitaxel + carboplatin memberikan respons
dan time to progression (TTP) yang baik dibandingkan dengan paclitaxel +
carboplatin saja. Median TTP jauh lebih bermakna pada pasien yang

75
mendapatkan regimen ″bevacizumab″ dosis tinggi (15mg/kg) daripada yang
mendapatkan dosis kecil (7,5mg/kg) (7,4 vs 4,2 bulan p=0,023). Tidak ada
perbedaan yang bermakna pada TTP pada grup ″bevacizumab″ dosis rendah
dibandingkan paclitaxel + carboplatin saja. (Johnson, D.S., et al., 2005)
Hasil awal uji klinis fase I/II ″bevacizumab″ dan ″erlotinib″ pada
KPKBSK stage IIB/IV atau rekuren didapatkan PR 8 dari 40 pasien (20%) dan
penyakit stabil 26 dari 40 pasien (65%), median survival time 12,6 bulan
dan progression free survival 6,2 bulan. Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) E4599 trial membandingkan regimen paclitaxel +
carboplatin dengan ″bevacizumab″ (PCB) dan tanpa ″bevacizumab″ (PC) pada
KPKBSK stage lanjut. Hal ini merupakan uji klinis fase III pertama yang
menunjukkan keuntungan survival terapi lini pertama kombinasi target
biologi dengan kemoterapi, dilaporkan RR 27% pada PCB dibandingkan
10% pada PC, progression free survival (PFS) (6,4 vs 4,5 bulan) dan median
survival rates (12,5 vs 10,3 bulan) dengan ″bevacizumab″.
″Bevacizumab″ memberikan toleransi yang baik bila dikombinasi dengan
regimen paclitaxel

+ carboplatin yang akan mengubah toksisiti regimen kemoterapi.


″Bevacizumab″ mempunyai efek samping hipertensi, proteinuria dan
hemoragik. Kasus hemoragik sangat kecil tetapi dilaporkan terjadi hemoragik
pulmoner yang merupakan sebab hambatan angiogenesis. Hilangnya neovessel
dalam jumlah besar pada sentral tumor menyebabkan perdarahan ke dalam
kaviti tumor yang nekrosis. (Johnson, D.S., et al., 2005)

4.
8
R

76
E
F
E
R
E
N
SI

1. Kőhler, G. dan Milstein, C. (1975). Continous cultures of fused cells secreting


antibody of
2. Waldmann, T.A. (2003). Immunotherapy: past, present and future. Nature Medicine. 9:
3. VonMehren,
predifined M., Adams, G.P., Weiner, L.M. (2003). Monoclonal antibody therapy for
269-77. specificity. Nature. 256: 495-7.
cancer. Annu Rev Med. 54: 343-69.
4. Adams, G.P., dan Weiner, L.M. (2005). Monoclonal antibody therapy of cancer.
Nature
5. Jusuf, A., Harryanto, A., Syahruddin, E., Endardjo. S., Mudjiantoro, S., Sutandio, N.
Biotechnology. 23: 1147-57.
(2005). Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil pedoman diagnosis dan
6. penatalaksanaan di Indonesia.
Alberts, B., Johnson, (Jusuf
A., Lewis, J.,A,Raff,
Syahruddin E, penyunting).
M., Robert, K., Walter,Jakarta: PDPI. 14-5.
P. (2002).
Manipulating proteins, DNA, and RNA. In: Anderson MS, Dilernia B, editors.
7. Molecular
Abbas AK,biology of the
Lichtman AH.cell.
Antibodies and antigens. In: Schmitt WR, Krehling H,
th ed.New York: Garland Science. 469-78.
4Nelson th ed. Philadelphia: Elsevier
8. editors. (2005). Cellular GM,
PN, Reynolds and molecular
Waldron immunology.
EE, Ward E,5 Giannopoulos K, Murray PG.
Saunders. 43-64.
(2000).

77
Demystified monoclonal antibodies. J Clin Pathol: Mol Pathol. 53: 111-7.
9. Research in focus monoclonal antibodies. Available
from: URL:
10. Monoclonal antibodies. Available from:
http://www.mrc.ac.uk/pdf_mon_antibodies.pdf.
URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Monoclonal_antibodies.
11. Monoclonal antibodies. Available from:
URL: http://users.rcn.com/BiologyPages/Monoclonal.html.
12. Tuscano JM, Noonan K, Mulrooney T. (2005).Monoclonal antibodies: case studies in
novel therapies. In: Frankel C, editor. A continuing education program for
13. oncology
Ward PA,nurses.Pittsburgh:
Adams J, Faustman OES. 5-8.
D, Gebhart GF, Geistfeld JG, Imbaratto JW, et al. (1999).
Monoclonal antibody production. In: Grossblatt N, editor. A report of the commitee on
methods of producing monoclonal antibodies institute for laboratory animal research
14. Immunotherapy for Washington
national research council. cancer. DC:Monoclonal
National Academyantibodies.
Press. 6-8. Available
from: URL: http://www.meds.com/immunotherapy.
15. American Cancer Society. (2005). Cancer facts & figures 2005. Atlanta: ACS.
16. Syahruddin E. (2006). Characteristic of patients in Indonesian association for the study

of lung cancer data. In: Committee PIPKRA, editors. Abstracts of the 4 th Scientific
17. Jemal A, Murray
Respiratory T, Ward
Medicine E, Samuels
Meeting. Jakarta A, Tiwari 51.
PIPKRA. RC, Ghafoor A, et al. (2005). Cancer
statistic
18. Isobe T, Herbst RS, Onn A. (2005). Current management of advanced non small
2005. CA Cancer J Clin. 55: 10-30.
cell lung cancer: targeted therapy. Semin Oncol. 32: 315-28.
19. Ostoros G, Kovacs G, Szondy K, Dome B. (2005). New therapies for non-small
cell lung cancer. Orv Hetil. 146: 1135-41.
20. Herbst RS. (2002). Targeted therapy in non small cell lung cancer. Oncology (Williston
Park).
21. Maione P, Rossi A, Airoma G, Ferrara C, Castaldo V. (2004). The role of targeted
16: 19-24.
therapy in non small cell lung cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 51: 29-44.
22. Mishra BK, Parikh PM. (2006). Targeted therapy in oncology. MJAFI. 62: 169-73.
23. Herbst RS, Bunn PA. (2003). Targeting the epidermal growth factor receptor in non
small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 9: 5813-24.
24. Herbst RS, Shin DM. (2002). Monoclonal antibodies to target epidermal growth factor
receptor positive tumors: a new paradigm for cancer therapy. Cancer. 94: 1593-611.
25. Ettinger DS. (2006). Clinical implications of EGFR expression in the
development and progression of solid tumors: focus on non small cell lung cancer. The
26. Segota E, Bukowski RM. (2004). The promise of targeted therapy: cancer drugs
oncologist. 11: 358-73.
become more specific. Cleveland Clin J Med. 71: 551-60.
27. Heinmőller P, Gross C, Beyser K, Schmidtgen C, Maass G, Pedrocchi M, et al. HER 2
status in non small cell lung cancer: result from patient screening for enrollment to a
phase II study of herceptin. Clin Cancer Res 2003; 9: 5238-44.
28. Bunn PA, Helfrich B, Soriano AF, Franklin WA, Garcia MV, Hirsch FR, et al. (2001).
Expression of HER 2/neu in human lung cancer cell lines by immunohistochemistry and
fluorescence in situ hybridization and its relationship to in vitro cytotoxicity by
29. Vogel CL, Cobleigh
trastuzumab MA, Tripathyagents.
and chemotherapeutic D, Gutheil JC, Harris
Clin Cancer Res.LN, Fehrenbacher L, et al.
7: 3239-50.
(2002).

61
Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first line treatment of
HER 2
30. Gatzemeier U, Groth G, Butts C, Zandwijk NV, Shepherd F, Ardizzoni A, et al.
overexpressing metastatic
Randomized phase II trial breast cancer. J Clin Oncol.
of gemcitabine-cisplatin with20:or719-26.
without trastuzumab in HER
31. 2Lanjer
positive
CJ,non small cell lung
Stephenson cancer.
P, Thor A, Annals
VangelofM,
oncology 2004;
Johnson DH.15:(2004).
19-27. Trastuzumab
in the treatment of advanced non small cell lung cancer: is there a role? focus on eastern
32. cooperative
Swanton C, oncology
Futreal A,group
Eisenstudy 2598. JHer2
T. (2006). Clin targeted
Oncol. 22: 1180-7.in non small cell lung
therapies
cancer: novel agents in the treatment of lung cancer: advances in EGFR targeted agents.
33. Clin
LynchCancer Res. 12: 4377-83.
TJ, Lilenbaum R, Bonomi P Ansari R, Govindan R, Janne PA, et al. (2004). A
phase II trial of cetuximab as therapy for recurrent non small cell lung cancer (NSCLC).
34. Proc Am
Rosell R,Soc ClinC,
Daniel Oncol. 22: R,
Ramlau abstSzczesna
7084. A, Constenla M, Mennecier B, et al. (2004).
Randomized phase II study of cetuximab in combination with cisplatin (C) and
vinorelbine (V) vs CV alone in the first line treatment of patients (pts) with epidermal
growth factor receptor (EGFR) expressing advanced non small cell lung cancer
35. Thienelt CD, Bunn PA, Hanna N, Rosenberg A, Needle MN, Long ME, et al. (2005).
(NSCLC). Proc Am Soc Clin Oncol.
Multicenter phase I/II study of cituximab with paclitaxel and carboplatin in untreated
22: abstr
36. patients with stage IV nonG,small
Robert F, Blumenschein cellRS,
Herbst lungFossella
cancer. FV,
J Clin Oncol.
Tseng 23: 8786-93.
J, Saleh MN. (2005). Phase
7012.
I/IIa study of cetuximab with gemcitabine plus carboplatin in patients with chemotherapy
37. naïve advanced
Sandler non small
AB, Johnson DH, cellHerbst
lung cancer. J Clin Oncol.
RS. (2004). Anti 23: 9089-96.
vascular endothelial growth
factor monoclonals in non small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 10: 4258-62.
38. Johnson DH, Fehrenbacher L, Novotny WF, Herbst RS, Nemunatis JJ, Joblons DM, et
al. (2004). Randomized phase II trial comparing bevacizumab plus carboplatin and
paclitaxel with carboplatin and paclitaxel alone in previously untreated locally advanced
39. Herbst RS, Johnson
or metasatic DH,
non small Mininberg
cell E, Carbone
lung cancer. DP, Henderson
J Clin Oncol. T, Kim ES, et al. (2005).
22: 2184-91.
Phase I/II trial evaluating the anti vascular endothelial growth factor monoclonal
antibody bevacizumab in combination with HER1/epidermal growth factor receptor
tyrosine kinase inhibitor erlotinib for patient with recurrent non small cell lung cancer. J
40. Fundamentally transforming the way cancer is treated. Avialable from:
Clin Oncol. 23: 2544-
URL: http://www.biooncology.com/bioonc/approach/index.m
55.
62