Anda di halaman 1dari 6

.............., ...........

Kepada :
Hal : Permohonan Pencalonan Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa Kepala Desa ...
di
...

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Pendidikan : ...
Pekerjaan : ...
Agama : ...
Alamat : ...

Dengan ini mengajukan permohonan pencalonan Kepala Desa … Kecamatan .... .


Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1) Surat Pernyataan;
2) Photocopy/salinan ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisir pejabat berwenang;
3) Photocopy/salinan Akta kelahiran/surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir
pejabat yang berwenang;
4) Photocopy Kartu Tanda penduduk dengan kewarganegaraan Warga Negara
Indonesia yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;
5) Fotocopy Kartu Keluarga/C1 yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;
6) Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau surat keterangan bahwa
pernah menjalani pidana penjara yang diancam dengan hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun dan telah 5 (lima) tahun selesai menjalani pidana
penjara serta mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
7) Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut
hak pilihnya sesuai berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
8) Surat keterangan sehat dan bebas narkotika, pshychotropika, dan zat adiktif
lainnya yang dikeluarkan oleh Dokter Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum;
9) Daftar Riwayat Hidup;
10) Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian
setempat;
11) Surat keterangan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) periode
masa jabatan secara berturut-turut dan/atau tidak secara berturut-turut yang
dikeluarkan oleh camat setempat;
12) Bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali melampirkan tembusan surat
permohonan izin cuti kepada Wali Kota; )*
13) Bagi Perangkat Desa melampirkan surat izin cuti dari Kepala Desa; )*
14) Bagi anggota BPD melampirkan surat persetujuan dari Wali Kota; )*
15) Bagi Pegawai Negeri Sipil melampirkan surat izin dari Pejabat Pembina
Kepegawaian; )*
16) Bagi anggota TNI/ Polri/ Karyawan BUMN/ BUMD melampirkan Persyaratan
lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; )*
17) Bagi pengurus partai politik melampirkan surat keputusan telah diberhentikan
sebagai pengurus partai politik; )*
18) Pas Foto berwarna, ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar, ukuran 3 x 4 sebanyak 2
lembar dan softcopy pas foto dalam bentuk CD; dan
19) Visi dan Misi

Demikian permohonan ini disampaikan, untuk dijadikan bahan pertimbangan lebih


lanjut.

Hormat Saya,

…………………......…..

Keterangan :
)* sesuai keperluan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Pendidikan : ...
Pekerjaan : ...
Agama : ...
Alamat : ...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
3. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
4. sanggup berkelakuan baik, jujur dan adil;
5. tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan;
6. tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak
pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara;
7. sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama
menjabat Kepala Desa;
8. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan secara berturut-turut dan/atau tidak secara berturut-turut;
dan
9. bersedia untuk tidak mengundurkan diri sejak ditetapkan menjadi
Calon Kepala Desa.
10. bukan pegurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


seperlunya.

Dibuat di :
pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

Materai

...................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama lengkap : ………………………………………….......
2. Nomor KTP : ………………………………………….......
3. NIP/NRP )* : ………………………………………….......
4. Pangkat dan Golongan )* : ………………………………………….......
5. Tempat lahir : ………………………………………….......
6. Tanggal lahir/Umur : ………………………………………….......
7. Jenis Kelamin : ………………………………………….......
8. Agama : ………………………………………….......
9. Pekerjaan : ………………………………………….......
10. Status Perkawinan : ………………………………………….......
11. Nama Istri/Suami )* : ………………………………………….......
12. Alamat Rumah : ………………………………………….......
13. Identitas Lain : ………………………………………….......
a. Tinggi Badan (cm) : ………………………………………….......
b. Berat Badan (kg) : ………………………………………….......
c. Rambut : ………………………………………….......
d. Bentuk Muka : ………………………………………….......
e. Warna Kulit : ………………………………………….......
f. Ciri-ciri khas : ………………………………………….......
14. Hobby : ………………………………………….......
15. Pendidikan : …………….tahun…….......................
: …………….tahun…….......................
: …………….tahun…….......................
: …………….tahun…….......................
16. Keterangan lain-lain : ………………………………………….......

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi
dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar,
saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses Pemilihan Kepala Desa.

..., ...
Hormat Saya,

............................................
VISI DAN MISI

VISI :
.....................................................................................................................................

MISI :

1. ....................................................................................................................
.............
2. ....................................................................................................................
.............
3. ....................................................................................................................
.............
4. ....................................................................................................................
.............
5. ....................................................................................................................
.............
6. Dst...

........, ................
Hormat Saya,

............................................
PEMERINTAH KOTA BANJAR
KECAMATAN ...

..., ...
Kepada
Nomor : ... Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Sifat : ... Kepala Desa ...
Lampiran : ...
Hal : ... di-
BANJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat/ Golongan : ..................................
Jabatan : ..................................

Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :


Nama : ..................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Agama : ..................................
Alamat : ..................................

Yang bersangkutan :
Tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
secara berturut-turut dan/atau tidak berturut-turut.

Demikian keterangan ini dibuat, untuk digunakan seperlunya.

Camat .......................

...................................
NIP. ............................