Anda di halaman 1dari 15

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RUSITA HADI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pematang, 08 Oktober 1966
Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Pematang Rt. 06 Kec. Banua Lawas Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 05 Oktober 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM C

Surat keterangan berlaku s/d : 05 Januari 2018


Catatan :
1. Tinggi Badan : 149 Cm
2. Berat Badan : 54 Kg
3. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " O "

Pugaan, 05 Oktober 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ZAINAL MUTAQIN


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jirak, 21 September 1997
Pekerjaan : pelajar

Alamat : Desa Jirak Rt 1 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 18 Februari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM

Surat keterangan berlaku s/d : 18 Mei 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 155 Cm
2. Berat Badan : 51 Kg
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Denyut Nadi : 78 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " A "

Pugaan, 18 Februari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ABDAN SYAKURA, S.Pd


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Sei Tabukan, 17 Maret 1979
Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Kebayoran Rt. 5 No. 7 Kec. Haur Gading H.S.U

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 24 Januari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Berkas Sertifikasi Tahun 2017

Surat keterangan berlaku s/d : 24 April 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 160 Cm
2. Berat Badan : 55 Kg
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " B "

Pugaan, 24 Januari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Eko Mudofah Niswati, S.Pd


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Januari 1970
Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. A. Yani Desa Pudak Setegal

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 13 Februari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Kelengkapan Berkas Sertifikasi Guru

Surat keterangan berlaku s/d : 13 Mei 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 149 Cm
2. Berat Badan : 53 Kg
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Denyut Nadi : 82 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " O "

Pugaan, 13 Januari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FITRI, S.Pd


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Datu Kuning, 05 November 1964
Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Datu Kuning RT.02 Kec. Amuntai Tengah - HSU

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 24 Januari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Berkas Sertifikasi

Surat keterangan berlaku s/d : 24 April 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 165 Cm
2. Berat Badan : 65 Kg
3. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
4. Denyut Nadi : 88 Kali/Menit
B
: " "
5. Golongan Darah

Pugaan, 24 Januari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Harmidin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Halangan,02-03-1997
Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Halangan Rt.04 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 16 Februari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM

Surat keterangan berlaku s/d : 23 April 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 161 Cm
2. Berat Badan : 52 Kg
3. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
B
: " "
5. Golongan Darah

Pugaan, 16 Februari2017
Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Widya Faulina, AMK


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tabalong, 24 Maret 1988
Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Sei Rukam I Rt. 01 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 13 Maret 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR Perawat

Surat keterangan berlaku s/d : 13 Juni 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 151 Cm
2. Berat Badan : 55 Kg
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit

5. Golongan Darah : " AB "

Pugaan, 13 Maret 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TAJUDINNOR
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Halangan, 14 September 1995
:
Pekerjaan Swasta
Alamat : Desa Halangan Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 13 Februari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Surat keterangan berlaku s/d : 13 Mei 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 158 Cm
2. Berat Badan : 51 Kg
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Denyut Nadi : 82 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " A "

Pugaan, 13 Februari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 /I I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NUBLI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tamunti, 03 Januari 1991
:
Pekerjaan -
Alamat : Desa Tamunti rt. 03 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 16 Januari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Surat keterangan berlaku s/d : 16 Mei 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 165 Cm
2. Berat Badan : 68 Kg
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " A "

Pugaan, 16 Januari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD NOOR


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sei Rukam I, 19 Januari 1999
:
Pekerjaan -
Alamat : Desa Halangan Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 08 Februari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Membuat SIM

Surat keterangan berlaku s/d : 08 Mei 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 166 Cm
2. Berat Badan : 55 Kg
3. Tekanan Darah : 110/90 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " B "

Pugaan, 08 Februari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Muhayaturrahman
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sei Rukam I, 11 Desember 1991
:
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat : Desa Sei Rukam I Rt. 04 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 10 Februari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Surat keterangan berlaku s/d : 10 Mei 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 158 Cm
2. Berat Badan : 45 Kg
3. Tekanan Darah : 110/180 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " B "

Pugaan, 10 Februari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Wahyu Permadi


Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat Tanggal Lahir : Halangan, 07 Januari 1990
:
Pekerjaan Swasta
Alamat : Desa Halangan Rt. 04 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 14 Februari 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Memperpanjang SIM

Surat keterangan berlaku s/d : 13 Mei 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 165 Cm
2. Berat Badan : 50 Kg
3. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " - "

Pugaan, 14 Februari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOR HASANAH


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tamunti, 03 jUNI 1995
:
Pekerjaan Petani
Alamat : Desa Tamunti, Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 13 Juni 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Aparatur Desa

Surat keterangan berlaku s/d : 13 September 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 145 Cm
2. Berat Badan : 36 Kg
3. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " O "

Pugaan, 13 Juni 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : WINDA ERLYYANI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 09 Agustus 1995
:
Pekerjaan Mahasiswa
Alamat : Desa Pampanan, Rt. 05 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 14 Juni 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja Sebagai Aparatur Desa

Surat keterangan berlaku s/d : 14 September 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 145 Cm
2. Berat Badan : 40 Kg
3. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
4. Denyut Nadi : 74 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " O "

Pugaan, 14 Juni 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Km.6 No.26 Desa Halangan Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554 Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : B- / KES-PKM-PG / 812 / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. FACHRIZA EFFENDI
NIP : 19850319 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pugaan

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ARPAN RIPANI


Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tabalong, 05 November 1995
:
Pekerjaan Swasta
Alamat : Desa Pampanan, Rt. 01 Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Atas Permintaan : Sendiri


Tanggal Surat : 10 Juni 2017

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati


Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik
Paru - Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang diperiksa tersebut :


( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )

Surat keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Menjadi Aparat Desa

Surat keterangan berlaku s/d : 09 September 2017


Catatan :
1. Tinggi Badan : 161 Cm
2. Berat Badan : 48 Kg
3. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
4. Denyut Nadi : 80 Kali/Menit
5. Golongan Darah : " O "

Pugaan, 10 Juni 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. FACHRIZA EFFENDI


NIP. 19850319 201412 1 001