Anda di halaman 1dari 3

SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

1. Nama Pelamar : Achmad Amirudin Al Husain


2. Program studi yang dipilih : Anestesiologi dan Terapi Intensif
3. Lama waktu mengenal pelamar
a. sebagai bawahan : …………………………………………… tahun
b. sebagai mahasiswa selama : …………………………………………… tahun
c. sebagai kolega selama : …………………………………………… tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan PPDS.


Hal-hal yang dianggap kuat :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Dalam mengikuti program PPDS diperkirakan pelamar akan :
☐ Berhasil dengan memuaskan
☐ Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
☐ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :


☐ Bersedia dimintai pertimbangan
☐ Tidak Bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi Rekomendasi
Nama : dr. Fetty Fathiyah
Jabatan : Kepala Rumah sakit Pratama, Kota Yogyakarta
No. Telp : 081328869090
Alamat : Perumnas Trimulyo II/6, Trimulyo, Jetis, Bantul, Yogyakarta

Pemberi Rekomendasi

dr. Fetty Fathiyah


SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

8. Nama Pelamar : Achmad Amirudin Al Husain


9. Program studi yang dipilih : Anestesiologi dan Terapi Intensif
10. Lama waktu mengenal pelamar
d. sebagai bawahan : …………………………………………… tahun
e. sebagai mahasiswa selama : …………………………………………… tahun
f. sebagai kolega selama : …………………………………………… tahun

11. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan PPDS.


Hal-hal yang dianggap kuat :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
12. Dalam mengikuti program PPDS diperkirakan pelamar akan :
☐ Berhasil dengan memuaskan
☐ Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
☐ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

13. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
☐ Bersedia dimintai pertimbangan
☐ Tidak Bersedia dimintai pertimbangan

14. Pemberi Rekomendasi


Nama : dr. Novi Dwi Akhsaniati Sp.An
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi Rumah sakit Pratama, Kota Yogyakarta
No. Telp : 085228002962 / 08112675905
Alamat : Jl Durian D-4 RT : 4/RW : 12, Sidoarum, Godean, Sleman, DIY

Pemberi Rekomendasi

dr. Novi Dwi Akhsaniati Sp.An


SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

15. Nama Pelamar : Achmad Amirudin Al Husain


16. Program studi yang dipilih : Anestesiologi dan Terapi Intensif
17. Lama waktu mengenal pelamar
g. sebagai bawahan : …………………………………………… tahun
h. sebagai mahasiswa selama : …………………………………………… tahun
i. sebagai kolega selama : …………………………………………… tahun

18. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan PPDS.


Hal-hal yang dianggap kuat :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
19. Dalam mengikuti program PPDS diperkirakan pelamar akan :
☐ Berhasil dengan memuaskan
☐ Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
☐ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

20. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
☐ Bersedia dimintai pertimbangan
☐ Tidak Bersedia dimintai pertimbangan

21. Pemberi Rekomendasi


Nama : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
No. Telp : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Pemberi Rekomendasi

(………………………………..)