Anda di halaman 1dari 1

Hal : Permohonan Berhenti Studi Sementara Malang, 15 Maret 2018

Kepada : Yth. Dekan/ Ketua Program Diploma


Universitas Merdeka Malang
DI Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Imanuel Triwanto S
Nomor Pokok : 15041000098
Fakultas/Program Diplomap*) : Teknik
Program Study : S1 Teknik Sipil
Alamat ( Telp ) : Jln. Bougenville RT. 46, NO. 137
Mengajukan permohonan berhenti studi sementara untuk semester Genap, Tahun
Akademik 2017-1018
Dengan alasan mempersiapkan diri untuk mengikuti TNI AD sebagai bahan pertimbangan
saya lampirkan bukti pelunasan :
- Herregistrasi
Demikaian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Wali Pemohon

Ir. Utari Wessy, Msc Imanuel Triwanto S

Tembusan :
Yth. Rektor
Universitas Merdeka Malang