Anda di halaman 1dari 19

1

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : ………………………….. Tgl/jam MRS : ……………………….


Tgl/jam pengkajian : ………………………….. No. RM : ……………………….
Diagnosa medis : ………………………….. Ruangan/kelas : ……………………….
………………………….. No. kamar : ……………………….

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Suku/bangsa :
7. Bahasa :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat dan no. telp :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN


11. Nama :
12. Umur :
13. Jenis kelamin :
14. Status :
15. Agama :
16. Suku/bangsa :
17. Bahasa :
18. Pendidikan :
19. Pekerjaan :
20. Alamat dan no. telp :
21. Hubungan dengan pasien :

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN


1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

2. Riwayat keluhan utama


Tanggal mulai sakit :
Proses terjadinya sakit :
2

Upaya untuk menanggulangi sakit :

Keluhan lain yang menyertai :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Keluhan saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:

2. Penyakit yang sedang diderita keluarga :

……………………………………………………………………………………………….
3. Susunan keluarga (genogram) untuk 3 generasi.

4. Riwayat alergi (pasien dan keluarga)

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN


A. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien :

2) Interaksi dalam keluarga


a) Pola Komunikasi :
b) Pembuatan Keputusan :
c) Kegiatan Kemasyarakatan :
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga

4) Masalah yang mempengaruhi klien :


……………………………………………………………………………………..
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
3

( ) Makan ( ) Cari pertolongan


( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

b) Harapan setelah menjalani perawatan :

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

7) Sistem nilai kepercayaan :


a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :

b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :


…………………………………………………………………………………
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
….………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

B. Pola kebiasaan
Hal Yang Dikaji Pola Kebiasaan
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
Makan :
a. Frekuensi makan .......... x / hari
b. Nafsu makan : baik/tidak
Alasan : ……….. (mual, muntah,
sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disuka
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan
g. Makanan diet
h. Pengunaan obat-obatan sebelum makan
i. Pengunaan alat bantu (NGT, dll)
j. Keluhan : …………………..
Minum :
a. Frekuensi minum :
b. Jumlah : ……………..cc/hari
c. Jenis minuman :……………….
d. Minuman Pantangan :…………
e. Keluhan :……………………….
2. Pola eliminasi
a. Bak :
4

1) Frekuensi ……. x / hari


2) Warna : …………………………
3) Keluhan : ……………………….
4) Pengunaan alat bantu (kateter, dll)
b. Bab :
1) Frekuensi : …… x / hari
2) Waktu :
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu)
3) Warna : ……………………….
4) Konsistensi : ………………….
5) Keluhan : ……………………………
6) Penggunaan Laxatif : ………………..
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi : …….. x / hari
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi : ……. x / hari
2) Waktu : Pagi/Siang/Setelah makan
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : ……..x / Minggu
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : ……. Jam / hari
b. Lama tidur malam : ……. Jam / hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……………

5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan


a. Merokok : Ya/tidak
1) Frekuensi : ……………
2) Jumlah : …………..
3) Lama pemakaian : …………
b. Minuman keras / NAPZA: Ya / Tidak
1) Frekuensi : ………..
2) Jumlah : ……
3) Lama pemakaian : ………..
6. Pola aktivitas dan latihan
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
b. Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Jenis olahraga : ………………..
d. Frekuensi olahraga : …….. x / minggu
e. Keluhan dalam beraktifitas(pergerakan
tubuh/mandi/mengenakan pakaian/
sesak setelah beraktifitas, dll)
5

f. Kemampuan Perawatan Diri


Sebelum Sakit Selama Sakit (Di RS)
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/dandan
Eliminasi/Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan
Skor 0 = Mandiri 3 = di bantu orang lain dan alat
1 = Alat Bantu 4 = tergantung / tidak mampu
2 = Di bantu orang lain

Alat Bantu ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat


( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
7. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( ) Normal ( ) Gagap ( ) Bicara tidak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) Lainnya :
Kemampuan membaca : ( ) Bisa ( ) Tidak
Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Sebab,……………………………………………………...
Kemampuan interaksi : ( ) Sesuai ( ) Tidak,………………………………..
Vertigo : ( ) Tidak ( ) Ya
Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya
Bila ya, O : ……………………………………………………………………………
P : ……………………………………………………………………………
Q : ……………………………………………………………………………
R : ……………………………………………………………………………
S : ……………………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………………
Keterangan :

8. Pola Seksual – Reproduksi


Menstruasi terakhir : ………………………………………………………………….
Masalah menstruasi : ………………………………………………………………….
Pap smear terakhir : ………………………………………………………………….
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : ……………………………..
Keterangan :
6

9. Pola Peran – Hubungan


Pekerjaan :
Kualitas bekerja :
Hubungan dengan orang lain :
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya : anak dan saudara-saudara
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :
Keterangan :

V. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Kesadaran :
2) Berat badan : ……… Kg (Sebelum Sakit :……. Kg)
3) Tinggi badan : cm
4) Tekanan darah : mmHg
5) Nadi :
6) Frekuensi Nafas :
7) Suhu tubuh :
8) Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Lemah

b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang :
11) Pemakaian kacamata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis
12) Pemakaian lensa kontak :
13) Reaksi pupil terhadap cahaya :
Keterangan :

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri…………….
7

2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : ………………………………


3) Kondisi telinga tengah : ( ) Normal ( ) Kemerahan
( )Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,…………………………..
( ) Darah, nanah dll
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …….
8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Keterangan :

d. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak


( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
Keterangan :

e. Sistem Pernafasan
1) Bentuk Dada : ( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) Barrel Chest
( ) Funnel Chest ( ) Pigeon Chest
2) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan :
3) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak
4) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Frekuensi :
6) Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
7) Jenis pernapasan :
8) Kedalaman : ( ) Dalam ( )Dangkal
9) Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya :
10) Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya :
11) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
12) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
13) Palpasi dada :( ) nyeri tekan ( ) patah tulang
:( ) vocal fremitus, getaran dinding dada…………….....
14) Perkusi dada : ( ) sonor ( ) redup ( ) pekak
15) Suara nafas : ( )Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( )Bronchial
( )Wheezing ( ) Rales ( ) Ronchi
16) Nyeri saat bernafas : ( )Ya ( ) Tidak
17) Pengunaan alat bantu nafas :( ) Tidak ( ) Ya : Kanul Nasal
Keterangan :

f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical :
8

b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur


c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk( )Seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ……………
2) Sirkulasi Perifer
a) Nadi x/menit : Irama : ( ) Teratur( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan Darah : mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler (CRT) : detik
g) Edema : ( ) Ya,……….. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
h) Pitting Edema : ( ) +1 ( ) +2 ( ) +3 ( )+4
Keterangan :

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya,…..
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis
Keterangan :

h. Sistem Persarafan
1) Keluhan sakit kepala :
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Koma
3) Glasgow coma scale (GCS) E: , M: , V:
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan :

6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek Patella : ( ) positif ( ) negatif
9

b) Reflek Biceps :( ) positif ( ) negatif


c) Reflek Trisep :( ) positif ( ) negatif
d) Reflek Achilles :( ) positif ( ) negatif
e) Babinski (abnormal) :( ) positif ( ) negatif

7) Pemeriksaan Saraf cranial :


a) Nervus I (Olfactory), penciuman : ( ) normal ( ) tidak
b) Nervus II (Optikus), visual,lapang pandang : ( ) maksimal ( ) tidak
kaca mata : ( ) ya , ukuran…( ) tidak
c) Nervus III (Oculomotorius), gerakan bola mata : ( ) ya ( ) tidak
respon pupil thd cahaya : ( ) ya ( ) tidak
d) Nervus IV (Trochlear), deviasi bola mata : ( ) ya ( ) tidak
diplopia : ( ) ya ( ) tidak
e) Nervus V (Trigeminus), reflek kornea : ( ) ya ( ) tidak
gerakan rahang atas, bawah : ( ) ya ( ) tidak
f) N. VI (Abduscens),melihat kearah kiri,kanan tanpa menengok : ( ) ya ( ) tidak
g) Nervus VII (Facialis), lidah (asam, manis, asin pahit) : ( ) ya ( ) tidak
kemampuanlakrimasi : ( ) ya ( ) tidak
kemampuan salviasi : ( ) ya ( ) tidak
kemampuan tersenyum : ( ) simetris ( ) tidak
h) Nervus VIII (Acustikus), pendengaran ka/ki : ( ) normal ( ) tidak
berjalan lurus : ( ) bisa ( ) tidak
i) Nervus IX (Glossopharingeal), X (Vagus)
kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
j) Nervus XI (Accessorius), menggerakkan leher dan kepala : ( ) bisa ( ) tidak
mengangkat bahu : ( ) bisa ( ) tidak
k) N. XII (Hypoglosus),gerakan lidah saat bicara,menelan : ( ) normal ( )tidak
posisi lidah :( ) normal ( ) deviasi/asimetris
Keterangan :

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Pengunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Saliva : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokleat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : …………….. x / hari
d) Jumlah : …………….. ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, bagian kanan atas ( ) Tidak
8) Skala nyeri :
10

9) Lokasi dan Karakter nyeri :


( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : …………….. x / menit
11) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya
a) Lamanya : …………….... Frekuensi : ……… X / Hari
12) Warna feaces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
13) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lender ( ) Tidak ada kelainan
14) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya
lamanya : ………… hari
15) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
16) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi
Keterangan :

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Ulkus Diabetikum : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi…………..
Kondisi Luka : ……….…………..
Keterangan :

k. Sistem Urogenital
Balance cairan : ( ) Intake…… ml ( ) Output ……ml ( ) IWL=
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
BAK : Warna : ( ) Kuning jernih
( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
: Jumlah, ………..cc/24 Jam
Distensi/ketegangan kandung kemiih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Keterangan :

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
11

Temperatur kulit : ………………


Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi ………………….
( ) Insisi operasi, Lokasi ……………….
Kondisi ……………………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade …………… Presentase ………………
( ) Dekubitus, Lokasi………………….
Kondisi Luka ( ) Luka bersih ( ) Luka kotor ( ) Luka steril
Kelainan kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis ………………………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : ……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak,………….
Rambut Kepala : ( ) alopesia ( ) merata
Keterangan :

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ……………………………………………...
Kondisi : ……………………………………………...
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………………...
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot :
Keterangan :

n. Sistem Reproduksi dan Genitalia


Inspeksi :
Laki-laki : Rambut Pubis, Penis, Skrotum, Kebersihan Alat Kelamin.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Palpasi : Penis (nyeri tekan, nodul, cairan kental yang keluar)


Skrotum (kemerahan, bengkak, ulkus/nodul, amati area di belakang skrotum)
12

Epididimis (memanjang dari puncak testis ke belakang : normal teraba lunak)


Testis (normal: elastic licin, tidak ada nodul, ukuran 2-4 cm)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Wanita :
Inspeksi : Payudara (bentuk: simetris/asimetris),
Rambut Pubis ( distribusi dan pertumbuhannya)
Kulit dan area pubis (lesi, eritema, eksoriasi)
Keputihan ( )ya ( )tidak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Palpasi : Payudara , benjolan ( ) ya ( ) tidak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Keterangan :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium ( Pemeriksaan dari awal hingga sekarang dan nilai normal)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Photo
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan diagnostik yang lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VI. TERAPI (diuraikan secara berurutan sejak RS/UGD sampai terapi saat ini )
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………
Mahasiswa
13

KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :

Data Subjektif Data Objektif


14

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


15

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN


16

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
17
18

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :

Tanggal/
No Diag. Kep Implementasi Evaluasi
hari
19