Anda di halaman 1dari 19

RENCANA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA

No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi


1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindak- Airway Suctioning (3160)
tiidak efektif b.d obs- an keperawatan selama … 1 Pastikan kebutuhan
truksi jalan nafas / x 24 jam jalan napas klien suctioning
pe-ningkatan sekresi efektif, dengan kriteria : 2 Auskultasi suara napas
trakhe-obronkheal. sebelum dan sesudah
Status Respirasi : suctioning
Batasan Patensi Jalan Nafas
3 Informasikan pada klien dan
karakteristik : (0410) : ke-luarga tentang suctioning
- Dispneu - Suara napas bersih 4 Meminta klien napas dalam
- Orthopneu - Tidak ada sianosis sebe-lum suctioning
- Sianosis - Tidak sesak napas 5/ Berikan oksigen dengan
- Ronkhi/krepitasi dispneu kanul nasal untuk
- Kesulitan berbicara- Irama napas dan memfasilitasi suctioning
- Batuk tidak efektif frekuensi napas dalam nasotrakheal
atau tidak ada rentang normal 6 Gunakan alat yang steril
- Mata melebar - Klien tidak merasa ter- setiap melakukan tindakan
- Produksi sputum cekik 7 Anjurkan klien napas dalam
me-ningkat - Tidak ada sianosis dan istirahat setelah kateter
- Gelisah - Tidak gelisah dikeluarkan dari
- Perubahan - Sputum berkurang nasotrakheal
frekuensi dan irama 8 Monitor status oksigen klien
napas Status Respirasi 9: Hentikan suction apabila
Ventilasi (0403) klien menunjukkan
- Mendemonstrasikan ba- bradikardi
tuk efektif
- Suara nafas yang bersih Airway manajemen ( 3140)
- Tidak ada sianosis 1. Buka jalan napas, gunakan
- Tidak ada dispneu (mam- teknik chin lift atau jaw
pu bernafas dengan thrust bila perlu
mudah) 2. Posisikan klien untuk
- Tidak ada pursed lips memaksi-malkan ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya
pema-sangan jalan napas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas ,
catat adanya suara
tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan status
oksigen

Cough Enhancement
(3250)
1. Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2. Dorong pasien melakukan
nafas dalam, ditahan 2 detik
lalu batuk 2-3 kali
3. Anjurkan klien nafas dalam
be-berapa kali, dikeluarkan
dengan pelan-pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)


1. Bersihkan secret di mulut,
hidung dan trachea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan
nafas
3. Jelaskan pada klien /
keluarga tentang
pentingnya pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai
ke-butuhan : kanul nasal 1-
3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang
O2, humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda
kekurangan O2 : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda
keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama
dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga
untuk mengamati
persediaan O2, air
humidifier, jika habis
laporkan petugas jaga.

Mengatur posisi (0840)


1 Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2 Miringkan kepala bila
muntah

Fisioterapi dada (3230)


1. Tentukan adanya
kontraindikasi fisioterapi
dada
2. Tentukan segmen paru-paru
yang memerlukan fisioterapi
dada
3. Posisikan klien dengan
segmen paru yang
memerlukan drainase dile-
takkan lebih tinggi
4. Gunakan bantal kepala
untuk membantu mengatur
posisi
5. Kombinasikan teknik
perkusi dan posturnal
drainase
6. Kombinasikan teknik fibrasi
dan posturnal drainase
7. Kelola terapi inhalasi
8. Kelola pemberian
bronchodilator, mukolitik
9. Monitor dan tipe sputum
10. Dorong batuk sebelum dan
sesudah posturnal drainase

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindak- Airway manajemen ( 3140)


efektif an perawatan selama … X 1. Buka jalan napas, gunakan
b.d hiperventilasi, 24 jam pola nafas efektif, teknik chin lift atau jaw
kele-lahan otot dengan criteria : thrust bila perlu
pernafasan 2. Posisikan klien untuk
Respiratory status : memaksi-malkan ventilasi
Batasan Airway patency (0410) : 3. Identifikasi klien perlunya
karakteristik : - Suara napas bersih pema-sangan jalan napas
- Penurunan tekanan - Tidak ada sianosis buatan
inspirasi / ekspirasi - Tidak sesak napas 4. Pasang mayo bila perlu
- Penurunan ventilasi - Irama napas dan
5. Lakukan fisioterapi dada
per menit frekuensi napas da-lam bila perlu
- Penggunaan otot rentang normal 6. Keluarkan sekret dengan
na-fas tambahan - Pasien tidak merasa batuk atau suction
- Pernafasan nasal tercekik 7. Auskultasi suara napas ,
flaring - Tidak ada sianosis catat adanya suara napas
- Dispneu - Tidak gelisah tambahan
- Ortopneu - Sputum berkurang 8. Kolaborasi pemberian
- Penyimpangan bronkodilator bila perlu
dada Respiratory status 9.: Monitor respirasi dan status
- Nafas pendek ventilation (0403) oksigen
- Posisi tubuh- Respirasi dalam rentang
menun-jukkan posisi normal Respirasi Monitoring
3 poin - Ritme dalam batas normal (3350)
- Nafas pursed-lip
- Ekspansi dada simetris 1 Monitor rata-rata, ritme,
(de-ngan bibir) - Tidak ada sputum di jalan kedalaman, dan usaha
- Ekspirasi meman- napas napas
jang - Tidak ada penggunaan 2 Catat gerakan dada apakah
- Peningkatan diame- otot-otot tambahan simetris, ada penggunaan
ter anterior-posterior- Tidak ada retraksi dada otot tambahan, dan retraksi
- Frekuensi nafas - Tidak ditemukan dispneu3 Monitor crowing, suara
 Bayi : < 25 atau -> Dispneu saat aktivitas ti- ngorok
60 dak ditemukan 4 Monitor pola napas :
 1-4 th : < 20 atau -> Napas pendek-pendek ti- bradipneu, takipneu,
30 dak ditemukan kusmaul, apnoe
 5-14 th : < 14 atau -> Tidak ditemukan tak-til 5 Dengarkan suara napas :
25 fremitus catat area yang ventilasinya
 > 14 th : < 11 atau -> Tidak suara napas menurun / tidak ada dan
24 tambahan catat adanya suara tam-
- Kedalaman nafas bahan
 Volume tidal de-wasa 6 K/p suction dengan
saat istira-hat 500 ml mendengarkan suara ronkhi
 Volume tidal ba-yi 6-8 atau krakles
ml/kg BB 7 Monitor peningkatan gelisah,
- Penurunan ce-mas, air hunger
kapasitas vital 8 Monitor kemampuan klien
- Timing rasio untuk batuk efektif
9 Catat karakteristik dan
durasi batuk
10 Monitor sekret di saluran
napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil rontgen thorak
13 Bebaskan jalan napas
dengan chin lift atau jaw
thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan
sesuai advis (oral, injeksi,
atau terapi inhalasi)

Cough Enhancement
(3250)
1 Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2 Dorong klien melakukan
nafas dalam, ditahan 2 detik
lalu batuk 2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam
be-berapa kali, dikeluarkan
dengan pelan-pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)


1. Bersihkan sekret di mulut,
hidung dan trakhea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan
nafas
3. Jelaskan pada klien /
keluarga tentang
pentingnya pemberian O2
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai
ke-butuhan : kanul na-sal
1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang
O2, air humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda
kekurangan O2 : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan
O2
11. Pertahankan O2 selama
dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga
untuk mengamati
persediaan O2, air
humidifier, jika habis
laporkan petugas
3 PK: Hipoglikemia Setelah dilakukan tindak-1. Pantau kadar gula sebelum
an keperawatan selama pemberian obat
Populasi resiko … x 24 jam, perawat akan hipoglikemia
tinggi : menangani dan2. Pantau tanda gejala
- DM meminimalkan episode hipoglikemia
- Nutrisi Parenteral hipoglikemia dngan gejala3. Jika klien dapat menelan
- Sepsis : berikan jus jeruk, cola, atau
- Terapi - Kadar gula <70 mg/dl jahe setiap 15 menit sampai
Kortikosteroid - Kulit lembab dingin, pucat kadar gula meningkat diatas
- Hiperglikemia - Takikardi 69 mg/dl
- Hiupoglikemia - Gelisah 4. Jika klien tidak dapat
hiperfungsi kelenjar - Tidak sadr menelan berikan glucagon
adrenal - Mudah mengantuk SC atau 50 ml glukosa 50%
- Tidak terkoordinasi IV
5. Periksa kadar gula darah
setelah 1 jam pemberian
terapi glukosa
6. Konsul dengan ahli gizi
untuk pemberian kudapan
atau kabohidrat yang lebih
kompleks

4. Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindak- Airway Suctioning (3160)


b.d aku-mulasi an keperawatan selama 1 Pastikan kebutuhan
secret, sesak nafas … x 24 jam pasien tidak suctioning
me-ngalami aspirasi,
2 Auskultasi suara napas
Faktor Resiko : dengan kriteria : sebelum dan sesudah
- Penurunan reflek suctioning
ba-tuk dan gag Respiratory status : 3 Informasikan pada klien dan
reflek ventilation (0403) keluarga tentang suctioning
- Ngt - Respirasi dalam ren-tang 4 Meminta klien napas dalam
- Penurunan normal se-belum suctioning
kesadaran - Ritme dalam batas normal 5 Berikan O2 dengan kanul
- Gangguan menelan- Ekspansi dada si-metris nasal untuk memfasilitasi
- Produksi secret me-- Tidak ada sputum di jalan suctioning nasotrakhea
ningkat napas 6 Gunakan alat yang steril
- Dispneu - Tidak ada pengguna-an setiap melakukan tindakan
otot-otot tambahan 7 Anjurkan klien napas dalam
- Tidak ada retraksi da-da dan istirahat setelah kateter
- Tidak ditemukan se-sak dikeluarkan dari
nafas / dispneu nasotrakheal
- Dispneu saat aktivitas 8 Monitor status O2 klien
tidak ditemukan 9 Hentikan suction apabila
- Napas pendek-pen-dek klien me-nunjukkan
tidak ditemukan bradikardi
- Tidak ditemukan tak-til
fremitus Airway manajemen ( 3140)
- Tidak ditemukan su-ara 1 Buka jalan napas, gunakan
napas tambahan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Respiratory status : gas2 Posisikan klien untuk
ekchange (0402) memak-simalkan ventilasi
- Status mental dalam 3 Identifikasi klien perlunya
batas normal pema-sangan jalan napas
- Bernapas dengan mu-dah buatan
- Gelisah tidak ditemu-kan 4 Pasang mayo bila perlu
- Tida ada sianosis 5 Lakukan fisioterapi dada bila
- Somnolen tidak dite- perlu
mukan 6 Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
7 Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
nafas tambahan
8 Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9 Monitor respirasi dan status
oksigen

Aspiration Precaution
(3200)
1. Monitor tingkat kesadaran,
reflek batu, gag reflek dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed,
dan suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah
kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum
mem-berikan makan
8. Cek residu sebelum
memberikan makan
9. Hindari pemberian makanan
jika residu banyak
10. Libatkan keluarga selama
pembe-rian makan
11. Potong makanan menjadi
kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam
bentuk sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien
elevasi 30-40˚ selama dan
setelah pem-berian makan
15. Anjurkan pasien / atur
posisi klien semi fowler atau
fowler ketika makan
16. K/p per sonde atau drip
feeding
17. Cek apakah makanan
mudah di telan

Posisitioning/Mengatur
posisi (0840)
1. Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila
muntah

Respirasi Monitoring
(3350)
1. Monitor rata-rata, ritme,
kedalaman, dan usaha
napas
2. Catat gerakan dada apakah
simetris, ada penggunaan
otot tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara
ngorok
4. Monitor pola napas :
bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
5. Dengarkan suara napas :
catat area yang ventilasinya
menurun / tidak ada dan
catat adanya suara tam-
bahan
6. K/p suction dengan
mendengarkan suara ronkhi
atau krakles
7. Monitor peningkatan
gelisah, ce-mas, air hunger
8. Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
9. Catat karakteristik dan
durasi batuk
10. Monitor sekret di saluran
napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas
dengan chin lift atau jaw
thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan
sesuai advis (oral, injeksi,
atau terapi inhalasi)
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukanTerapitindak-Aktivitas (4310)
b.d an keperawatan selama … 1 Catat frekuensi
ketidakseimbangan x 24 jam, klien jantung irama, pe-rubahan
suplai dan mampu mencapai : tekanan darah sebelum,
kebutuhan O2, ke- activity to-leransi , dengan selama, setelah aktivitas
lemahan kriteria : sesuai indi-kasi
2 Tingkatkan istirahat, batasi
Batasan Activity tolerance (0005) aktivitas dan berikan
Karakteristik : - Saturasi oksigen da-lam aktivitas senggang yang
- Laporan kerja : batas normal ke-tika tidak berat
kele-lahan dan beraktivitas 3 Batasi pengunjung
kelemahan - HR dalam batas nor-mal 4 Monitor / pantau respon
- Respon terhadap ketika aktivitas emosi, fisik, sosial dan
ak-tivitas - Respirasi dalam batas spiritual
menunjukkan nadi normal saat aktivitas 5 Jelaskan pola peningkatan
dan tekanan darah - Tekanan darah sisto-lik aktivitas secara bertahap
abnormal dalam batas nor-mal saat 6 Bantu klien mengenal
- Perubahan EKG beraktivitas aktivitas dengan penuh arti
me-nunjukkan - Tekanan darah dias-tolik 7 Bantu klien mengenal pilihan
aritmia / disritmia dalam batas nor-mal saat untuk beraktivitas
- Dispneu dan beraktivitas 8 Tentukan klien komitmen
ketidak-nyamanan - EKG dalam batas normal untuk meningkatkan
yang sa-ngat - Warna kulit frekuensi untuk aktivitas
- Gelisah - Usaha bernafas saat 9 Kolaborasi yang
beraktivitas berhubungan de-ngan fisik,
- Berjalan di ruangan terapi rekreasi, pe-
- Berjalan jauh ngawasan program aktivitas
- Naik tangga yang tepat
- Kekuatan ADL 10 Bantu klien membuat
- Kemampuan ber- rencana yang khusus untuk
bicara saat latihan pengalihan aktivitas rutin
tiap hari
11 Bantu klien / keluarga
mengenal ke-kurangan
mutu aktivitas
12 Latih klien / keluarga
mengenai peran fisik,
sosial, spiritual , pe-ngertian
aktivitas didalam peme-
liharaan kesehatan
13 Bantu klien / keluarga
menye-suaikan lingkungan
dengan ke-inginan aktivitas
14 Berikan aktivitas yang
mening-katkan perhatian
dalam jangka wak-tu
tertentu
15 Fasilitasi penggantian
aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu,
energi dan pergerakan
16 Berikan lingkungan yang
tidak berbahaya untuk
berjalan sesuai indikasi
17 Berikan bantuan yang positif
untuk partisipasi didalam
aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan
motivasi sendiri
19 Monitor emosi, fisik, sosial,
dan spiritual dalam aktivitas
20 Bantu klien / keluarga
monitor men-dapatkan
kemajuan untuk men-capai
tujuan

Manajemen Energi (0180)


1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan adanya
kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor klien adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
6. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur / istirahat
klien

Manajemen Disritmia
(4090)
1. Mengetahui dengan pasti
klien dan keluarga yang
mempunyai riwayat jantung.
2. Monitor dan periksa
kekurangan O2,
keseimbangan asam basa,
elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap
terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan
lamanya serangan .
6. Monitor status
hemodinamik.
6. Defisit self care b.d Kebutuhan ADL klien NIC: Membantu perawatan
kele-mahan, dengan terpenuhi selama pera- diri klien Mandi dan
kelelahan, sesak watan toiletting
nafas Indikator: Aktifitas:
- Klien tampak bersih dan1. Tempatkan alat-alat mandi
Batasan rapi ditempat yang mudah
karakteristik : - Mengerti secara seder- dikenali dan mudah
- Klien tidak mampu hana cara mandi, ma-kan, dijangkau klien
mengambil makanan toileting, dan ber-pakaian2. Libatkan klien dan dampingi
- Klien tidak mampu serta mau mencoba3. Berikan bantuan selama
ke toilet secara aman tanpa cemas klien masih mampu
- Klien tidak mampu - Klien mau berpartisipasi mengerjakan sendiri
ke kamar mandi dengan senang hati tanpa4. Libatkan keluarga dalam
- Klien tiodak mampu keluhan dalam memenuhi memenuhi kebutuhan
memakai baju ADL mandi dan toileting
sendiri - Kebutuhan makan mi-
num, mandi, toileting, dll NIC: ADL Berpakaian
terpenuhi Aktifitas:
1. Informasikan pada klien
dalam memilih pakaian
selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat
yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan
berpakaian

NIC: ADL Makan


1. Anjurkan duduk dan berdo’a
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan
makan dan minum
5. Beri rasa nyaman saat
makan
7. Takut b.d Setelah dilakukan tindak- Coping
hospitalisasi, an keperawatan selama enhancement (5230)
tindakan invasife, … X 24 jam rasa takut 1. Kaji respon takut pasien :
terapi inhalasi, klien hilang / berkurang, data objektif dan subyektif
pengalaman / de-ngan kriteria : 2. Jelaskan klien / keluarga
lingkungan yang tentang proses penyakit
kurang Fear control (1404) : 3. Terangkan klien / keluarga
bersahabat.(00148)- Klien tidak menye-rang tentang semua
atau menghin-dari sumber pemeriksaan dan
Batasan yang menakutkan pengobatan
karakteristik : - Klien menggunakan 4. Sampaikan sikap empati
- Panik teknik relaksasi un-tuk (diam, memberikan
- Teror mengurangi takut sentuhan, mengijinkan
- Perilaku - Klien mampu me-ngontrol menangis, berbicara dll)
menghindar atau respon takut 5. Dorong orang tua untuk
menyerang - Klien tidak melarikan diri. selalu menemani anak
- Impulsif - Durasi takut menurun 6. Berikan pilihan yang
- - Klien kooperatif saat realistik tentang aspek
Nadi, respirasi, dilakukan perawatan dan perawatan
TD sistolik pengobatan 7. Dorong
(tera-pi klien untuk
meningkat inhalasi) melakukan aktifitas sosial
- Anoreksia dan komunitas
- Mual, muntah Anxiety control (1402) 8. Dorong penggunaan
- Pucat - Tidur pasien adekuat sumber spi-ritual
- Stimulus sebagai
- Tidak ada manifestasi
an-caman fisik Anxiety Reduction (5820)
- Lelah - Tidak ada manifestasi 1. Jelaskan semua prosedur
- Otot tegang perilaku termasuk perasaan yang
- Keringat meningkat- Klien mau berinter-aksi mungkin dialami selama
- Gempar sosial menjalani prosedur
- Ketegangan 2. Berikan objek yang dapat
mening-kat mem-berikan rasa aman
- Menyatakan takut 3. Berbicara dengan pelan dan
- Menangis tenang
- Protes 4. Membina hubungan saling
- Melarikan diri percaya
5. Jaga peralatan pengobatan
di luar penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan
penuh perhatian
7. Ciptakan suasana saling
percaya
8. Dorong klien
mengungkapkan perasaan,
persepsi dan takut secara
verbal
9. Berikan peralatan / aktivitas
yang menghibur untuk
mengurangi ke-tegangan
10. Anjurkan klien
menggunakan tek-nik
relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk
mem-bawakan mainan
kesukaan dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam
pe-rawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung

8. Kurang pengetahuan Setelah diberikan penje- Teaching : Disease


kli-en / orang tua lasan selama … X per- Process (5602)
tentang asma b.d temuan klien / orang tua
1. Berikan penilaian tentang
kurang infor-masi, mengetahui dan mema- tingkat pengetahuan klien /
keterbatasan kogni- hami tentang penyakit- orang tua tentang proses
si, tak familier nya, dengan criteria : penyakitnya
dengan 2. Jelaskan patofisiologi asma
sumber informasi. Knowledge : Disease dan bagaimana hal ini
Process (1803) : berhubungan dengan
Batasan - Mengetahui jenis / nama anatomi dan fisiologi
Karakteristik : penyakitnya dengan cara yang sesuai.
- Mengungkapkan - Mampu menjelaskan
3. Gambarkan tanda dan
ma-salah proses penyakit gejala yang biasa muncul
- Tidak tepat mengi-- Mampu menjelaskan pada asma dengan cara
kuti perintah factor resiko yang sesuai
- Tingkah laku yang - Mampu menjelaskan efek 4. Gambarkan proses penyakit
berlebihan (histeris, penyakit asma dengan cara yang
bermusuhan, agitasi,
- Mampu menjelaskan sesuai
apatis) tanda dan gejala penyakit5. Identifikasi kemungkinan
- Mampu menjelaskan penyebab dengan cara
komplikasi yang tepat
- Mampu menjelaskan 6. Bantu klien / orang tua
bagaimana mencegah mengenali factor pencetus
komplikasi serangan asma
7. Berikan informasi pada klien
Knowledge : Health / orang tua tentang kondisi
behavors(1805) klien dengan tepat
- Mampu menjelaskan pola 8. Informasikan kepada orang
nutisi yang sehat tua tentang kemajuan /
- Mampu menjelaskan perkembangan penyakit
aktifitas yang ber-manfaat klien dengan cara yang
- Mampu menjelaskan efek sesuai
tembakau / merokok 9. Sediakan informasi tentang
- Mampu menjelaskan peng-ukuran diagnostik
teknik manajemen stress yang ada
- Mampu menjelaskan efek 10. Diskusikan perubahan gaya
zat kimia hidup yang mungkin
- Mampu menjelaskan diperlukan untuk mencegah
bagaimana mengura-ngi komplikasi di masa yang
resiko sakit akan datang dan atau
- Mampu menjelaskan proses pe-ngontrolan
bagaimana menghin-dari penyakit
lingkungan 11. Diskusikan pilihan terapi
yang berbahaya (factor atau penanganan
pencetus) 12. Gambarkan pilihan rasional
- Mampu menjelaskan reko-mendasi manajemen
pemakaian obat se-suai terapi / pe-nanganan
resp 13. Dukung klien / orang tua
untuk mengeksplorasikan
atau men-dapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat
14. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan
dengan cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang
tua mengenai tanda dan
gejala asma untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan
16. Kuatkan informasi yang
disediakan tim kesehatan
yang lain dengan cara yang
tepat

Teaching Procedur / Treatment


(5618)
1. Informasikan kepada klien
dan orang tua kapan
prosedur pengobatan akan
di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama
prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang
peralatan yang akan
digunakan dalam
pengobatan
4. Informasikan kepada orang
tua siapa yang akan
melakukan prosedur pe-
ngobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan
dilakukan prosedur
pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif saat dilakukan
prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan
yang mungkin akan dialami
selama di-lakukan prosedur
pengobatan

9. Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindak-M Monitor Cairan (4130)


volu-me cairan an keperawatan selama 1. Tentukan riwayat jenis dan
… X 24 jam klien tidak
banyaknya intake cairan dan
Faktor resiko : mengalami kekurangan
- Kehilangan melalui cairan. kebiasaan eleminasi
rute normal : muntah 2. Tentukan faktor resiko yang
- Sesak napas Hidrasi (0602) me-nyebabkan
sehingga sehingga Kriteria hasil : ketidakseimbangan cairan
mempenga-ruhi - Hidrasi kulit adekuat (hipertermi diuretik, kelainan
intake - Tekanan
menjadi darah
ginjal, muntah, poliuri, diare,
kurang dalam batas normal
- Peningkatan - Nadi teraba diaporesis, terpapar panas,
metabo-lisme - Membran mukosa lembab infeksi)
- Diaporesis - Turgor kulit normal 3.
Menimbang BB
- Berat badan stabil dan 4.
Monitor vital sign
dalam batas normal 5.
Monitor intake dan output
- Kelopak mata tidak
6.
Periksa serum, elektrolit dan
cekung
- Urin out put normal mem-batasi cairan bila
- Tidak demam diperlukan
- Tidak ada rasa haus yang 7.
Jaga keakuratan catatan
sangat intake dan out-put
- Tidak ada napas pen-dek 8.
Monitor membrane mukosa,
/ kusmaul
turgor kulit dan rasa haus
9. Monitor warna dan jumlah
urin
10. Monitor distensi vena leher,
Balance Cairan (0601) krakles, odem perifer dan
Kriteria hasil : peningkatan berat badan.
- Tekanan darah nor-mal
11. Monitor akses intravena
- Nadi perifer teraba
12. Monitor tanda dan gejala
- Tidak terjadi orto-statik
hypotension asites
- Intake-output seim-bang 13. Catat adanya vertigo
dalam 24 jam 14. Berikan cairan
- Serum, elektrolit da-lam15. Pertahankan aliran infus
batas normal.
sesuai advis
- Hmt dalam batas normal
- Tidak ada suara napas
tambahan Manajemen Cairan (4120)
- BB stabil 1. Timbang berat badan sesuai
- Tidak ada asites, ede-ma kebutuhan dan monitor
perifer kecenderungannya.
- Tidak ada distensi vena
2. Timbang popok
leher
- Mata tidak cekung 3. Pertahankan keakuratan
- Tidak bingung catatan intake dan output
- Rasa haus tidak ber- 4. Pasang kateter kalau perlu
lebihan / rakus 5. Monitor status hidrasi
- Membrane mukosa (kelembaban mem-bran
lembab
mukosa, denyut nadi,
- Hidrasi kulit adekuat
tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / kelebihan
cairan (krakles, edema
perifer, distensi vena leher,
asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama
24 jam
11. Berikan cairan dengan
selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan
cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
1 Monitor status cairan intake
dan output
2 Pertahankan patensi akses
intravena
3 Monitor Hb dan Hct
4 Monitor kehilangan cairan
(perda-rahan, muntah, diare)
5 Monitor tanda vital
6 Monitor respon pasien
terhadap perubahan cairan
7 Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
8 Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda infiltrasi
atau infeksi
9 Monitor IWL (missal :
diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk
menghindari mengu-
bah posisi dengan cepat,
dari tidur ke duduk atau
berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi (
turgor kulit
menurun, pengisian kapiler
lambat, membrane mukosa
kering, urin output menurun,
hipotensi, rasa haus me-
ningkat, nadi lemah)
13 Dorong intake oral
(distribusikan cairan selama
24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14 Pertahankan aliran infuse
15 Posisi pasien Trendelenburg /
kaki ele-vasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi jika
perlu

Monitoring Elektrolit (2020)


1 Monitor elektrolit serum
2 Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
3 Monitor tanda dan gejala
ketidakseim-bangan elektrolit
(kejang, kram perut, tremor,
mual dan muntah, letargi, ce-
mas, bingung, disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
depresi pernapasan,
gangguan irama jantung,
penurunan kesadaran
: (apatis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)


1 Pertahankan cairan
infus yang me-ngandung
elektrolit
2 Monitor kehilangan elektrolit
lewat suction nasogastrik,
diare, diaporesis
3 Bilas NGT dengan normal
salin
4 Berikan diet makanan yang
kaya kalium
5 Berikan lingkungan yang
aman bagi klien yang
mengalami gangguan
neurologis atau
neuromuskuler
6 Ajari klien dan keluarga
tentang tipe, penyebab, dan
pengobatan ketidak-
seimbangan elektrolit
7 Kolaborasi dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit
menetap.
8. Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian
obat yang mengandung
elektrolit (aldakton, Kcl,
Kalsium Glukonas).
11. Berikan suplemen elektrolit
baik lewat oral, NGT, atau
infus sesuai advis dokter