Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA

PROGRAM ASISTENSI SOSIAL LANJUT USIA TERLANTAR


TAHUN 2016

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARMAIN, S.Pd


Jabatan : Pendamping ASLUT Desa Sisik
Alamat : Murbaya Desa Murbaya Kecamatan Pringgarata Kab. Lombok Tengah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : SAKMAH
Jabatan : Ahli Waris Penerima Dana ASLUT
Alamat : Jabon Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kab. Lombok Tengah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengetahui dengan sebenar-benarnya telah


diberikan/disampaikan Dana ASLUT kepada Ahli Waris/Kepada Foster Care Lansia yang sudah
meninggal dunia sebagai Penerima Dana Asistensi Sosial Lanjut Usia Terlantar, sebesar
Rp.800.00,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah), 4 (empat) Bulan Yaitu : Januari s/d April 2016.

Nama : CIOK No. ID :


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 76 Tahun
Alamat : Jabon Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kab. Lombok Tengah

Demikian berita acara penyerahan dana asistensi sosial lanjut usia terlantar ini dibuat oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggungjawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Ahli Waris dari CIOK, Pendamping Desa Sisik,

SAKMAH HARMAIN, S.Pd


BERITA ACARA PENYERAHAN DANA
PENGALIHAN DANA PELAYANAN DAN JAMINAN SOSIAL
LANJUT USIA TAHUN 2016
Nomor: .......................................................

Pada hari ini Jum’atTanggal Lima Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAKARTA, S. IP
NIP :
Jabatan : Kepala Desa Sisik
Alamat : Goak Desa Sisik Kecamatan Pringgarata Kab. Lombok Tengah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : HARMAIN, S.Pd


NIP :
Jabatan : Pendamping ASLUT Desa Sisik
Alamat : Murbaya Desa Murbaya Kecamatan Pringgarata Kab. Lombok Tengah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengetahui dengan sebenar-benarnya bahwa


pada hari Jum’at tanggal 15 Juli 2016 telah meninggal dunia Penerima Dana Pelayanan
dan Jaminan Sosial Lanjut Usia Terlantar, Yaitu :
Nama : CIOK No. ID :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 76 Tahun
Alamat : Dusun Jabon
Desa : Sisik
Kecamatan : Pringgarata
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

2. Dengan kejadian tersebut PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sescara bersama-
sama sesuai dengan ketentuan mengalihkan dana pelayanan dan jaminan sosial lanjut
usia terlantar kepada lanjut usia yang memenuhi persyaratan sebagai penerima dana
pelayanan dan jaminan sosial lanjut usia terlantar sesuai dengan daftar tunggu dari
desa/kelurahan yang sama yaitu :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : Tahun
Alamat :
Desa : Sisik
Kecamatan : Pringgarata
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Demikian berita acara pengalihan dana pelayanan dan Jaminan sosial lanjut usia
terlantar ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Pendamping Desa Sisik, Kepala Desa Sisik,

H A R M A I N, S. P d S A K A R T A, S. I P