Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam.
B. Etiologi
Tipe luka bakar :
1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)
Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan
api ke tubuh (flash), kobaran api di tubuh (flame) dan akibat terpapar
atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam
panas, dll.)
2. Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan
pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga
3. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang
memiliki resistensi paling rendah ; dalam hal ini cairan. Kerusakan
terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga
menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan
berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus
maupun ground
4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif
untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri.
Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi

1
C. Fase Luka Bakar
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase
ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif
life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema
sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya
ketidakseimbangan antara pasokan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi
sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan
keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan problema
instabilitas sirkulasi.
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber
panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau
organ-organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

2
D. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar
termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak
yang lama dengan agens penyebab (burning agent). Nekrosis dan
kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka
bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh, pada
kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1
detik dengan air yang panas dari shower dengan suhu 68,90C dapat
menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta dermis sehingga
terjadi cedera derajat- tiga (fullthickness injury). Pajanan selama 15 menit
dengan air panas yang suhunya sebesar 56,10C mengakibatkan cedera full-
thickness yang serupa. Suhu yang kurang dari 440C dapat ditoleransi
dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.
E. Manifestasi Klinik
1. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman
Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendises kulit yang
berkontribusi pada proses penyembuhan dan semakin memperpanjang
masa penyembuhan luka. Semakin panjang masa penyembuhan luka,
semakin sedikit dermis yang tersisa, semakin besar respon inflamasi
yang terjadi dan akan semakin memperparah terjadinya scar. Luka
bakar yang sembuh dalam waktu 3 minggu biasanya tanpa
menimbulkan hypertrophic scarring, walaupun biasanya terjadi
perubahan pigmen dalam waktu yang lama. Sebaliknya luka bakar
yang sembuh lebih dari tiga minggu sering mengakibatkan
hypertrophic scars :
a. Luka Bakar Derajat I :
1. Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)
2. Kulit kering, hiperemik berupa eritema

3
3. Tidak dijumpai bula
4. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
5. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka Bakar Derajat II :
1) Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan
sebagian lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses
eksudasi
2) Dijumpai bula
3) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
4) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih
tinggi diatas kulit normal
5) Pembentukan scar
6) Nyeri
Dibedakan atas 2 (dua) :
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah
cedera, dan luka bakar pada mulanya tampak seperti
luka bakar derajat satu dan mungkin terdiagnosa
sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai 24 jam
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink
dan basah
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan
terjadi secara spontan kurang dari 3 minggu.

2) Derajat II Dalam (Deep)


a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh
c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji
epitel yang tersisa
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka
biasanya tampak berwarna pink dan putih segera setelah
terjadi cedera karena variasi suplai darah ke dermis
(daerah yang berwarna putih mengindikasikan aliran
darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah

4
yang berwarna pink mengindikasikan masih ada
beberapa aliran darah)
e) Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam
3 sampai 9 minggu.
c. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih
dalam.
1) Tidak dijumpai bula
2) Apendises kulit rusak
3) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.
4) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang
dikenal sebagai eskar.
5) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena
ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.
6) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan dari dasar luka.
2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Luasnya
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :

9 9

9
9
9 9

9 9 9 9

Keterangan :
Kepala – leher :9%

5
Tangan kanan :9%
Tangan Kiri :9%
Dada :9%
Perut :9%
Tungkai kanan depan :9%
Tungkai kiri depan :9%
Pinggang :9%
Punggung :9%
Tungkai kanan belakang :9%
Tungkai kiri belakang :9%
Genitalia :1%

3. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Berat Ringannya


Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan

6
tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan

American Burn Association membagi dalam:


a. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
- Tingkat II : kurang dari 15% Total Body Surface Area pada
orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area
pada anak-anak
- Tingkat III : kurang dari 2% Total Body Surface Area yang
tidak disertai komplikasi
b. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
- Tingkat II : 15% – 25% Total Body Surface Area pada
orang dewasa atau kurang dari 10% – 20% Total Body Surface
Area pada anak-anak
- Tingkat III : kurang dari 10% Total Body Surface Area
yang tidak disertai komplikasi.
c. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) :
- Tingkat II : 32% Total Body Surface Area atau lebih pada
orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
- Tingkat III : 10% atau lebih
- Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga,
kaki dan perineum.
- Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi
pernafasan.
- Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
- Luka bakar yang disertai dengan masalah yang
memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan lunak,
fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.
-
F. Penatalaksanaan

7
Resusitasi A, B, C.
1. Pernafasan :
Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
2. Sirkulasi :
Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
a. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
b. Resusitasi cairan Baxter
Dewasa : Baxter
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam
Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal :
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB
Kebutuhan faal :
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ diberikan 8 jam pertama
½ diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
c. Monitor urine dan CVP
d. Topikal dan tutup luka
1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang
jaringan nekrotik
2) Tulle, Silver sulfa diazin tebal, Tutup kassa tebal
3) Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor.
e. Obat-obatan :
1) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam
sejak kejadian

8
2) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman
dan sesuai hasil kultur
3) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
4) Antasida : kalau perlu
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.
2. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan
/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya
menurun pada kehilangan air.
3. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan
cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.
4. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan
kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
5. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
6. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
7. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada
luka bakar listrik.
8. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
9. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
10. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
11. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar selanjutnya.
H. Komplikasi
1. Infeksi
Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis.
2. Curling’s ulcer (ulkus Curling)
Biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada
duodenum/lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida
harus diberikan secara rutin pada luka bakar sedang hingga berat.

3. Gangguan Jalan nafas


Muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema
paru dan infeksi.
4. Konvulsi
Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia,
infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33%
oleh sebab yang tak diketahui.
5. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan

9
BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas klien
Nama :
Umur :
Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun
memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian
Jenis kelamin, Pendidikan :
Pekerjaan :
Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi
terhadap luka bakar
Alamat, Tanggal MRS :
b. Identitas penanggung jawab
c. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif,

10
severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa
jam/hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta
keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan
pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase
akut (48 jam pertama beberapa hari/bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)
2) Riwayat penyakit masa lalu
Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwayat
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, penyalagunaan
obat dan alkohol
3) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit
yang berhubungan dengan kesehatan klien.
e. Pola ADL (Activity Daily Living)
1) Aktifitas/istirahat :
Tanda : Penurunan kekuatan/tahanan; keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan
tonus.
2) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
3) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan.

11
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
4) Eliminasi
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat;
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara
dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat
tiga tidak nyeri.
8) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi
cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada
adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor

12
(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

9) Keamanan:
Tanda:
a) Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin
tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses
trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan
curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
b) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam
sehubunagn dengan variase intensitas panas yang
dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
10) Riwayat psiko-sosial
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
2) Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor
mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan
penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat
cukup berat.
3) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan
lemah
4) Pemeriksaan Head to Toe
b) Kepala dan rambut
c) Mata
d) Hidung
e) Mulut
f) Telinga
g) Leher
h) Thorak / dada
i) Abdomen
j) Urogenital
k) Muskuloskletal
l) Pemeriksaan neurologi
B. Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema dan

13
efek dari inhalasi asap
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam pasca-bedah, kebersihan jalan nafas
tetap optimal
Kriteria Hasil :
a. Jalan nafas bersih, tidak ada obstruksi pada jalan nafas
b. Suara nafas normal tidak ada bunyi nafas tambahan seperti
stridor
c. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
d. RR dalam rentang normal sesuai tingkat usia, dewasa 12-20
x/menit
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji dan monitor nafas
R/: deteksi awal untuk interpretasi intervensi selanjut
Kolaborasi :
b. Tempatkan pasien di bagian resusitasi
R/: untuk memudahkan dalam melakukan monitoring status
kardiorespirasi dan intervensi kedaruratan
c. Beri oksigen 4 ltr/menit dengan metode kanul atau sungkup
non-rebreathing
R/: pemberian oksigen dilakukan pada fase awal pasca-bedah.
Pemenuhan oksigen dapat membantu meningkatkan PaO2 di
cairan otak yang akan memengaruhi pengaturan pernafasan
d. Bersihkan sekresi pada jalan nafas dan lakukan suctioning
apabila kemampuan mengevakuasi sekret tidak efektif
R/: kesulitan pernafasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang
berlebihan
e. Instruksikan pasien untuk pernafasan dalam dan melakukan
batuk efektif
R/: pada pasien luka bakar disertai inhalasi asap dengan tingkat
toleransi yang baik, maka pernafasan diafragma dapat
meningkatkan ekspansi paru.
f. Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi pembersihan
jalan nafas
g. R/: apabila tingkat toleransi pasien tidak optimal, maka
lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk segera dilakukan
terapi endoskopi atau pemasangan tamponade balon.

14
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake
dan output cairan dalam tubuh pasien seimbang dengan
Kriteri Hasil :
a. Turgor kulit normal
b. Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang
Intervensi
Mandiri
a. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi
R/ : ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar
tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat
dijumpai.
b. Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan
tubuh terbuka/luka tiap minggu
R/ : pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai
penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk
menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat
dibuat.
c. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.
R/: membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan dan
meningkatkan pemasukan.
d. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan
dan membuat pilihan makanan/ minuman tinggi kalori/protein.
R/ : kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat
badan,kebutuhan memenuhi metabolik, dan meningkatkan
penyembuhan.
e. Berikan bersihan oral sebelum makan.
R/ : mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu makan
yang baik.
f. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes
sesuai indikasi.
R/ : mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan
perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi
untuk memenuhi kebutuhan kalori.
g. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang
enterik/tambahan bila dibutuhkan.
R/ : memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak
mampu untuk menkonsumsi kebutuhan kalori total harian.

15
h. Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin
serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine.
R/ : indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.
i. Berikan insulin sesuai indikasi.
R/ : peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan
dengan respon stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori,
kelelahan pankreas.
3. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan atau
interupsi aliran darah arteri / vena
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuat

Kriteria Hasil :
a. Nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang
sama
b. Pengisian kapiler baik dan Warna kulit normal (area yang
cedera)
Intervensi :
Mandiri
a. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer
R/ : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD
sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan perifer
b. Tinggikan ekstremitas yang sakit
R/ : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan
edema
c. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar
R/: untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang
mengalami luka bakar
d. Dorong latihan gerak aktif
R/ : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik
Kolaborasi:
e. Lakukan kolaborasi dalam mempertahankan penggantian
cairan
R/ : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
f. Kolaborasi dalam mengawasi elektrolit terutama natrium,
kalium, dan kalsium
R/ : mengawasi terjadinya penurunan curah jantung
g. Lakukan kolaborasi untuk menghindari injeksi IM atau SC

16
R/: perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema
mengganggu absorpsi obat
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan katabolisme.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan nutrisi pasien adekuat

Kriteria Hasil :
a. Menunjukkan nutrisi yang adekuat ditunjukkan dengan
massa otot terukur
Intervensi
Mandiri
a. Auskultasi bising usus
R/ : sebagai indikator adanya ileus paralitik
b. Pertahankan kalori tetap dan timbang BB tiap hari
R/ : menunjukkan keadekuatan nutrisi yang diberikan ke pasien
c. Ukur massa otot
R/ : sebagai indikator keefektifan terapi
d. Berikan makanan sedikit tapi sering
R/ : mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan
e. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R/: lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan
f. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R/ : meningkatkan rasa dan nafsu makan
Kolaborasi :
g. Rujuk kapada ahli gizi
R/ : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi pasien
h. Berikan diet TKTP
R/ : membantu mempercepat proses penyembuhan luka
i. Pasang NGT
R/: memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap
terpenuhi jika pasien tidak bisa mengkonsumsi secara oral
5. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak
adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, rauma jaringan
prosedur invasif.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam,
diharapkan risiko infeksi tidak menjadi aktual, dengan
kriteria hasil :

a. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi (suhu tubuh dalam batas

17
normal dan kadar WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3/UL)
Intervensi
Mandiri
a. Kaji tanda- tanda infeksi
R/ : mengetahui dini terjadinya infeksi
b. Jaga asepsis selama pasien berisiko
R/ : meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi
c. Sediakan perawatan kulit pada area yang edema
R/ : perawatan kulit pada area yang edema dapat membantu
mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas
d. Inspeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan,
panas tinggi atau drainase
R/: apabila kulit kembali kemerahan dan terdapat drainase purulen
menandakan terjadi proses inflamasi bakteri.
e. Inpeksi kondisi luka/bekas operasi
R/ : Mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas
f. Dorong intake cairan
R/ : mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung
perfusi jaringan
g. Anjurkan intake nutrisi yang cukup
R/ : mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk mendukung
perpusi jaringan dan memberikan nutrisi yang perlu untuk
regenerasi selular dan penyembuhan jaringan
h. Dorong istirahat
R/ : Mencegah kelelahan/ terlalu lelah dan dapat meningkatkan
koping terhadap ketidaknyamanan
i. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi dan melaporkan kepada petugas perwatan ketika terdapat
tanda dan gejala infeksi
R/ : Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
Kolaborasi
j. Berikan antibiotic sesuai indikasi
R/ : antibiotic dapat menghambat proses infeksi
k. Monitor absolute granulosit, WBC ,dan hasil normal
R/ : WBC merupakan salah satu data penunjang yang dapat
mengidentifikasi adanya bakteri di dalam darah.
6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan ujung-ujung saraf
karena luka bakar

18
Tujuan : setelah diberikan askep selama … x 24jam diharapkan nyeri
pasien berkurang.
Kriteria hasil :
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relax (skala nyeri 3)
c. Nadi 80-100 x/mnt
Intervensi :
Mandiri :
a. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar
metode pemajanan pada udara terbuka
R/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri
hebat pada pemajanan ujung saraf
b. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik
R/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan
pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian
menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi
c. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
R/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri
b. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi
R/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan
otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera
c. Pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu
penghangat, penutup tubuh hangat
R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor.
Sumber panas eksternal untuk mencegah menggigil
d. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-
10)
R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi paling berat selama
penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/ karakter/
intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau
perbaikan kembalinya fungsi saraf.
e. Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri
R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping
f. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas,

19
pengobatan, pemberian obat.
R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme
koping
g. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada
area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering
R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau
meningkatkan relaksasi
h. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh
relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan
visualisasi
R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan
meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan
farmakologis.
i. Berikan analgesik sesuai indikasi
R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan
efek otot.
7. Gangguan aktifitas berhubungan dengan penurunan ketahanan dan
kekuatan otot

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,


diharapkan rasi jaringan pasien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
Criteria hasil : Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri
Intervensi
Mandiri
a. Kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional
pada kerusakan yang terjadi
R/: mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobi;litas
fisik
b. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari
R/: Menentukan kemampuan mobilisasi mengidentifikasi masalah
utama terjadinya gangguan mobilitas fisik
c. Lakukan latihan ROM
R/: Mencegah terjadinya kontraktur
d. Ganti posisi tiap 2 jam sekali
R/: Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
permukaan kulit

20
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan pasien menunjukkan regenerasi jaringan
Criteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi:
Mandiri
a. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar Kulit
R/ : memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman
kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft
b. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi.
R/ : menyiapkan jarinagan untuk penanaman dan menurunkan
risiko infeksi/kegagalan graft
Kolaborasi :
c. Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis, contoh:
Homograft (allograft)
R/ : graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang
sudah meninggal (donor mati) digunakan untuk penutupan
sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam
(test graft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah
eskarotomi untuk melindungi jaringan granulasi.
d. Xenogratf porcine)
R/ : kulit graft diambil mungkin dari binatang denganpenggunaan
yang sama untuk homograft atau untuk autograft yang berlubang.
e. Autograft
R/ : kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera;
mungkin ketebalan penuh atau ketebalan parsial.
9. Gangguan konsep diri berhubungan dengan kecacatan, kehilangan
barier kulit
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan pasien menyatakan penerimaan situasi diri
Criteria hasil :
a. Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi,
perubahan yang terjadi/Membuat tujuan realitas/rencana untuk
masa depan.
Intervensi

21
Mandiri
a. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang
terdekat
R/ : Traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tidak
diantisipasi, membuat perasaan kehilangan pada kehilangan
aktual/yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan
optimal.
b. Bersikap reaistis dan positif selama pengobatan, pada
penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan
R/ : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara
pasien dan perawat.
c. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorongan
usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi
R/ : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku
koping positif.

22
23
DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Effendi, Christantie. 1999. Perawatan Pasien Luka Bakar. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC: Jakarta.
Marylin E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC: Jakarta.
Sylvia A. Price. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

24