Anda di halaman 1dari 4

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA


PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN
SEDASI
No. Dokumen : / /UKP/2015
No. Revisi :0
SPO TanggalTerbit : 1 Juli 2015
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS Dr. DIAN NURDIANI


LEUWILIANG NIP196912232007012003

1. Pengertian Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal adalah
suatu proses pengawasan kondisi umum pasien selama pemberian anestesi
lokal
Efek samping anestesi lokal adalah akibat dari efek depresi terhadap SSP dan
efek kardiodepresifnya (menekan fungsi jantunng) dengan gejala
penghambatan pernafasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat pula
mengakibatkan reaksi hipersensitisasi, yang seringkali berupa axantema,
urticaria, dan broncospasme alergis sampai adakalanya syok anafilaktik yang
dapat mematikan.
2. Tujuan Agar keadaaan umum pasien tetap terkontrol selama pemberian anestesi
lokal dan untuk mencegah terjadinya efek samping yang tidak diinginkan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas NO 445 / 006 / KAPUS / VII / 2015
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur anestesi local kepada
pasien
2. Petugas menjelaskan mengenai efek samping anestesi local kepada pasien
3. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa pemberian anestesi
akan dilakukan
4. Petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap diberikan anestesi
5. Petugas memberikan anestesi local sesuai dengan prosedur
6. Petugas mengamati kondisi umum pasien selama pemberian anestesi local
7. Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien sesak nafas
8. Petugas menanyakan kepada pasien apakah jantungnya berdebar
9. Petugas menanyakan kepada pasien apakah kepala pasien pusinng
10. Petugas menanyakan kepada pasien apakah pandangan kunang – kunang
11. Petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang diberikan anestesi local
terasa gatal
12. Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah anestesi
13. Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan rencana terapi
14. Petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokumentasian
6. Dokumen terkait Rekam medis
7. Unit Terkait Poli Umum, poli Gigi, UGD

8. Rekaman historis perubahan


No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
1.
2.
3.

2
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN
SEDASI
No. Dokumen : 445/ /UKP/2017
No. Revisi :0
SPO TanggalTerbit : 3 Januari 2017
Halaman : ½

UPT PUSKESMAS Dr. DIAN NURDIANI


LEUWILIANG NIP196912232007012003

Unit : …………………………...…………………………………………
Nama Petugas : ………………….…..………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………...………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur anestesi
local kepada pasien ?
2. Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping anestesi
local kepada pasien ?
3. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa
pemberian anestesi akan dilakukan ?
4. Apakah Petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap
diberikan anestesi ?
5. Apakah Petugas memberikan anestesi local sesuai dengan prosedur
?
6. Apakah Petugas mengamati kondisi umum pasien selama
pemberian anestesi local ?
7. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien sesak
nafas ?
8. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah jantungnya
berdebar ?
9. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah kepala pasien
pusing ?

3
10. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pandangan
kunang – kunang ?
11. Apakah Petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang diberikan
anestesi local terasa gatal ?
12. Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah anestesi ?
13. Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan rencana
terapi ?
14. Apakah Petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokumentasian?

Jumlah
Compliance rate (CR) : ........................................%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................