FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Topik : Alur distribusi obat pasien Rawat jalan Puskesmas Pengaron (Pemberian resep Obat sampai dengan obat diserahkan ke pasien)

Tujuan : - Mengenali kemungkinan kegagalan / kesalahan pada proses pemberian obat pada pasien rawat jalan

Disusun oleh :

TIM UKP
UPT PUSKESMAS PENGARON
2016

1
Proses Pemberian resep Obat sampai dengan obat diserahkan ke pasien :

Farmasi
 Menyiapkan
Pasien permintaan obat
Dokter  Pasien menerima berdasarkan
Pasien:
 Menulis resep sesuai permintaan dokter  Menerima obat
permintaan dengan keluhan yang tertulis di resep  Pulang
obat pada  Resep di serahkan  Memeriksa sediaan
Resep ke kamar obat obat
 Resep di  Obat di serahkan ke
serahkan ke pasien dengan etiket
pasien/keluar di sertai dengan pio
ga

2
Kemungkinan kegagalan proses :

DOKTER PASIEN
 Tulisan sulit terbaca  Salah menyerahkan
resep obat ke loket FARMASI PASIEN :
oleh TTK
pendaftaran  Obat tertukar  Tidak memahami
 Penulisan pesanan
obat tidak mengacu  saat cara pemakaian
pengambilan obat
pada Formularium
 Perintah khusus (mis.
obat  Obat tertinggal di
ac, pc, dc) bila tidak  Etiket tertukar puskesmas
tertulis maka ada pada saat
potensi obat tidak penyerahan obat
mencapai absorpsi
optimalnya.

3
Menetapkan kemungkina penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Prority Number :
No. Proses Failure Mode Cause Failure Effect failure S O D RPN
1 proses penulisan resep Tulisan sulit terbaca Tulisan Dokter tidak jelas Salah mendapatkan obat
5 1 1 5
oleh dokter dan sulit terbaca
Penulisan tidak mengacu pada Tidak mengetahui daftar Obat tidak tersedia
formularium formularium 1 5 1 5
Terburu-buru
Tidak menuliskan perintah Terburu-buru potensi obat tidak mencapai
khusus Dokter mengasumsikan TTK absorpsi optimalnya. 1 5 2 10
sudah Mengetahui

2. Pasien menerima resep Salah menyerahkan resep ke Kamar obat dan kartu
1 8 6 48
loket pendaftaran bersebelahan.
Ketidak mampuan membaca /
1 5 6 30
buta hurup
3. Petugas TTK menerima Obat tertukar saat Terlalu banyak antrian resep 2 1 3 6
resep pengambilan obat
Etiket obat tertukar saat Terburu-terburu
1 1 1 1
penyerahan obat

4
 Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase
Kumulatif
100%

Tulisan sulit terbaca 5

5

Penulisan tidak mengacu pada formularium 10

5

Tidak menuliskan perintah khusus 20

10

Salah menyerahkan resep ke loket pendaftaran 68

48

Obat tertukar saat pengambilan obat 98

30

Etiket obat tertukar saat penyerahan obat 99

1

Tidak memahami cara pemakaian obat 100

28

Obat tertinggal di puskesmas 110

10

510

5
ALUR BARU Ordering Obat dan alur pelayanan farmasi pasien rawat :

ke K.O : Anest + konsul dr. Sp. Bedah

Bisa via telp ke Farmasi

Order untuk
Dokter konsulen siapkan obat
IGD Peresepan1 hari + Resep
Alkes
↓
Peresepan 2 hari

Resep tukar
dengan obat

Peresepan 2 hari +
Resep Alkes
Resep diantarkan Sirkuler
ke K.O

IRJ Idem
Pasien pulang,
Peresepan 1 hari + Resep
Alkes LPO + obat sisa Peresepan u/ 1
( ODC ) langsung Retur hari

6 Farmasi ke ruangan,
Cek Lyst u/ obat baru/obat STOP & terapi
lanjutan
Rencana tindak lanjut yang telah disusun dan jangka waktu pelaksanaannya adalah sebagai berikut :
No. Rencana tindak lanjut Outcome Waktu PJ
1. Presentasi di rakor Keperawatan untuk mulai Perawat memahami model pilihan untuk April - Mei 2013 Ka Inst Farmasi
mensosialisasikan rencana perubahan sistem sistem distribusi obat pasien rawat inap
distribusi obat.
2. Menyiapkan usulan penambahan tenaga Ada penambahan tenaga farmasi dan Januari - Desember Ka Bid Penunjang
farmasi dan tenaga sirkuler untuk menunjang dilakukan dengan jadwal terstruktur dan 2013 Medis,
pelayanan farmasi. output terukur Ka Inst Farmasi,
Ada tenaga sirkuler farmasi rawat inap Ka sub bag HRD
dalam jumlah cukup sesuai dengan beban
pelayanan yang dilakukan.
Training untuk tenaga sirkuler, kegiatan
administrasi, pengenalan obat dan
bagaimana mengelolanya
3. Melakukan penarikan obat kembali yang tidak Ada sistem penarikan obat kembali yang Februari - Maret 2013 Ka Inst Farmasi
terpakai terstruktur dan ada evaluasinya
Dilakukan kegiatan penarikan obat
diseluruh unit/bagian/ruangan yang
melakukan pengelolaan obat dan alat
kesehatan diluar Inst Farmasi.
4. Melakukan penarikan kembali obat yang Tidak ada laporan KNC/KTD karena obat Januari - Desember
mendekati expired date atau sudah expired melampaui batas expired date 2013
date untuk cegah pemberian obat tersebut ke
pasien.
5. Perubahan sistem distribusi obat pasien rawat Terjadi perubahan sistem distribusi obat Juni 2013
inap dari ward floor stock ke daily doses untuk pasien rawat inap.

7
 dispensing.
6. Penarikan obat dari ruangan perawatan. Ada obat yang dikembalikan ke farmasi, Juni - Juli 2013
dilakukan pencatatan
7. Buat SLIP RETUR untuk pencatatan obat dan Ada blanko khusus SLIP RETUR untuk Juni 2013 Ka Inst Farmasi.
alat kesehatan yang dikembalikan pencatatan obat dan alat kesehatan yang
dikembalikan.
8. Mengusulkan termometer in-out untuk Ada termometer dan hidrometer yang Juli - Agustus 2013 Wadir Umum dan Keu
memantau suhu lingkungan penyimpanan digunakan untuk memantau suhu dan
obat di ruangan perawatan. kelembaban ruangan penyimpanan obat
di ruangan perawatan.
9. Penataan obat diatur untuk memastikan Ada penyimpanan khusus untuk obat- Juli - Agustus 2013 Wadir Umum dan Keu,
kestabilan obat terjaga obat. Ka Inst Farmasi
10. Surveilence kepatuhan perawatan untuk tidak Lemari pendingin hanya berisi obat, Juli - Agustus 2013 Ka Bid Keperawatan,
meletakkan makanan/minuman di lemari terpantau suhunya dan ada pencatatan Ka/Waka Ruang
pendingin. untuk bahan evaluasi. Perawatan,
Ka Inst Farmasi
11. Pengambilan obat dan alat kesehatan untuk Pengambilan obat menjadi bentuk April - Mei 2013 Ka Bid Keperawatan,
persediaan di ruangan perawatan disiapkan pengambilan harian. Ka/Waka Ruang
untuk kebutuhan maksimal 3 hari. Perawatan
12. Mengusulkan pada keperawatan untuk Ada jam bagi obat yang seragam. Agustus - September Ka Bid Keperawatan,
memastikan jam bagi obat yang sama dan 2013. Ka Inst Farmasi.
mengikat.