Anda di halaman 1dari 4

INFORMED CONSENT

No. Dokumen : / /UKP/2015


No. Revisi :0
SPO TanggalTerbit : 1 Juli 2015
Halaman : ¼

UPT PUSKESMAS Dr. DIAN NURDIANI


LEUWILIANG NIP196912232007012003

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan


oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
2. Tujuan Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
Memberi perlindungan hokum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negative, karena prosedur medic modern bukan tanpa resiko, dan
pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan informed consent kepada pasien
sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan yang
telah diberikan kepada pasien
Pelaksanaan informed consent harus mengikuti langkah – langkah yang
tertuang dalam SPO
4. Referensi Permenkes No 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004
Pasal 45 manual persetujuan tindakan kedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, yujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien
atau keluarga
7. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari
form inform consent
8. Pasien atau keluarga pasien menandatangani form inform consent
beserta saksi
9. Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga pasien di dalam rekam medis pasien
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan ke rekam medis
6. Unit Terkait Form informed consent
Rekam Medis
7. Distribusi Semua program

8. Rekaman historis perubahan


No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

2
INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 445/ /UKP/2017


No. Revisi :0
SPO TanggalTerbit : 3 Januari 2017
Halaman : ½

UPT PUSKESMAS Dr. DIAN NURDIANI


LEUWILIANG NIP196912232007012003

Unit : …………………………...…………………………………………
Nama Petugas : ………………….…..………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………...………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent ?

2. Apakah petugas kesehatan menginformasikan mengenai


prosedur tindakan yang akan dilakukan, yujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga?
3. Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan ?
4. Apakah petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga ?
5. Apakah petugas diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan ?
6. Apakah petugas kesehatan memberikan form informed consent
kepada pasien atau keluarga ?
7. Apakah Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk
membaca isi dari form inform consent ?
8. Apakah pasien atau keluarga pasien menandatangani form
inform consent beserta saksi ?
9. Apakah petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga pasien di dalam rekam
medis pasien ?
10. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan ke rekam medis ?

Jumlah

3
Compliance rate (CR) : ........................................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................