Anda di halaman 1dari 3

Informed Consent

No. Dokumen : SOP / HRG /UKP /VII/ IGD /22

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 20 Januari 2018
Halaman :1/2

Cece Suarna.SKM
PUSKESMAS HARIANG
NIP.19630612 198309 1 001
Informed Consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan

1. Pengertian pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi perlindungan
terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi kepada pasien dan
2. Tujuan
pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan medis
SK Kepala Puskesmas No. 440/070/ PKM/ I/ 2015 tentang layanan klinis yang
3. Kebijakan
menjamin kesinambungan layanan
1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6)
2. Undang – Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Referensi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 585/Menkes/ Per/ IX/
1989 tentang Persetujan Tindakan Medis
1. Alat :
a. Formulir Informed Consent
5. Prosedur
b. Formulir Penolakan Tindakan
c. Alat tulis
1. Petugas menyiapkan formulir informed consent
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/ kemungkinan komplikasi tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan

6. Langkah-langkah 8. Petugas mengecek pemahaman pasien/ keluarga.


9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan dilakukan
dan setuju untuk diakukan tindakan, petugas mengisi formulir informed
consent
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menndatangani formulir
informed consent dengan disertai saksi
11. Petugas menandatangani informed consent yag sudah ditandatangani pasien
atau keluarga dan saksi
12. Jika pasien atau keluarga tidak setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
meminta pasien atau keluargaya untuk menandatangani formulir penolakan
tindakan

Menyiapkan
formulir informed
consent

Menjelaskan diagnosa penyakit


dan indikasi tindakan

Menjelaskan tindakan yg akan


dilakukan

Menjelaskan manfaat tindakan

Menjelaskan resiko/
kemungkinan komplikasi

Menjelaskan akibat jika tidak


dilakukan tindakan

7. Bagan Alir

Menjelaskan informasi
lainnya yg diperlukan

Mengecek pemahanan pasien/


keluarga

Pasien/ keluarga Petugas mengisi


tidak setuju formulir informed
dilakukan consent
tindakan?

Meminta pasien & keluarga


Pasien menandatangain formulir
menandatangani informed consent
formulir penolakan
tindakan

Petugas menandatangani
formulir informed

8. Hal-hal yang perlu Berikan penjelasan yang tepat sebelum pasien mengambil keputusan
diperhatikan
1. Unit Gawat Darurat
2. Unit BP Umum
9. Unit terkait
3. Unit BP Gigi
4. Unit KIA-KB