SA Dan Rekomendasi 2018

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 4 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 59
CAPAIAN 0.00%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 8 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.1.16, SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 121
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 32
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 53
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesma
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 101
CAPAIAN 0.00%
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 29
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM
REKOMENDASI
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 1 TERSEDIA PROSEDUR PENDAFTARAN
EP 2 TERSEDIA BAGAN ALUR PENDAFTARAN
EP 3 PETUGAS MENGETAHUI & MENGIKUTI MENGIKUTI PROSEDUR TERSEBUT
EP 4 PELANGGAN MENGETAHUI & MENGIKUTI ALUR YANG DITETAPKAN
TERDAPAT CARA MENGETAHUI BAHWA PELANGGAN PUAS TERHADAP PROSES
EP 5 PENDAFTARAN
EP 6 TERDAPAT TINDAK LANJUT JIKA PELANGGAN TIDAK PUAS

EP 7 KESELAMATAN PELANGGAN TERJAMIN DITEMPAT PENDAFTARAN
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 TERSEDIA MEDIA INFORMASI TENTANG PENDAFTARAN DITEMPAT PENDAFTARAN

SEMUA PIHAK YANG MEMBUTUHKAN INFORMASI PENDAFTARAN MEMPEROLEH
EP 2 INFORMASI SESUAI DENGAN YANG DIBUTUHKAN
PELANGGAN DAPAT MEMPEROLEH INFORMASI LAIN TENTANG SARANA

PELAYANAN, ANTARA LAIN TARIF, JENIS PELAYANAN, RUJUKAN, KETERSEDIAAN
TEMPAT TIDUR UNTUK PUSKESMAS PERAWATAN/RAWAT INAP & INFOTMASI LAIN
EP 3 YANG DIBUTUHKAN
PELANGGAN MENDAPAT TANGGAPAN SESUAI YANG DIBUTUHKAN KETIKA
EP 4 MEMINTA INFORMASI KEPADA PETUGAS
KETERSEDIAAN INFORMASI TENTANG KERJASAMA DENGAN FASILITAS RUJUKAN
EP 5 LAIN
TERSEDIA INFORMASI TENTANG BENTUK KERJASAMA DENGAN FASILITAS
EP 6 RUJUKAN LAIN
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
HAK & KEWAJIBAN PAASIEN/KELUARGA DIINFORMASIKAN SELAMA PROSES

EP 1 PENDAFTARAN DENGAN CARA & BAHASA YANG DIPAHAMI OLEH PETUGAS
HAK & KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA DIPERHATIKAN OLEH PETUGAS SELAMA
EP 2 PROSES PENDAFTARAN
TERDAFTAR UPAYA AGAR PASIEN/KELUARGA & PETUGAS MEMAHAMI HAK &
EP 3 KEWAJIBAN MASING-MASING
PENDAFATARAN DILAKUKAN OLEH PETUGAS YANG TERLATIH DENGAN
EP 4 MEMPERHATIKAN HAK-HAK PASIEN/KELUARGA PASIEN
EP 5 TERDAPAT KRITERIA PETUGAS YANG BERTUGAS DIRUANG PENDAFTARAN
PETUGAS TERSEBUT BEKERJA DENGAN EFISIEN, RAMAH & RESPONSIF TERHADAP
EP 6 KEBUTUHAN PELANGGAN
TERDAPAT MEKANISME KOORDINASI PETUGAS DIRUANG PENDAFTARAN DENGAN

UNIT LAIN/UNIT TERKAIT AGAR PASIEN/KELUARGA PASIEN MEMPEROLEH
EP 7 PELAYANAN
TERDAPAT UPAYA PUSKESMAS MEMENUHI HAK & KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA

EP 8 & PETUGAS DALAM PROSES PEMBERIAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
TERSEDIA TAHAPAN & PROSEDUR PELAYANAN KLINIS YANG DIPAHAMI OLEH
EP 1 PETUGAS
SEJAK AWAL PASIEN/KELUARGA MEMPEROLEH INFORMASI & PEMAHAMAN
EP 2 TERHADAP TAHAPAN & PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
EP 3 TERSEDIA DAFTAR JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS BESERTA JADWAL PELAYANAN
TERDAPAT KERJASAMA DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN UNTUK MENJALIN

KELANGSUNGAN PELAYANAN KLINIS (RUJUKAN KLISNIS, RUJUKAN DIAGNOSTIK &
EP 4 RUJUKAN KONSULTATIF)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
PIMPINAN & STAF PUSKESMAS MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN BAHASA, BUDAYA,

EP 1 KEBIASAAN & PENGHALANG YANG PALING SERING TERJADI PADA MASYARAKAT
ADA UPAYA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI ATAU MEMBATASI HAMBATAN

EP 2 PADA WAKTU PASIEN MEMBUTUHKAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
EP 3 UPAYA TERSEBUT TELAH DILAKSANAKAN

Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
TERDAFTAR PROSEDUR PENGKAJIAN AWAL YANG PARIPURNA (MELIPUTI

ANAMNESIS/ALLOANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK & PEMERIKSAAN PENUNJANG
SERTA KAJIAN SOSIAL) UNTUK MENGIDENTIFIKASIKAN BERBAGAI KEBUTUHAN &
HARAPAN PASIEN & KELUARGA PASIEN MENCAKUP PELAYANAN MEDIS,
EP 1 PENUNJANG MEDIS & KEPERAWATAN
PROSES PENGKAJIAN DILAKUKAN OLEH TENAGA YANG KOMPETEN UNTUK
EP 2 MELAKUKAN KAJIAN
PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MENGACU PADA STANDAR PROFESI & STANDAR
EP 3 ASUHAN
PROSEDUR PENGKAJIAN YANG ADA MENJAMIN TIDAK TERJADI
EP 4 PENANGGULANGAN YANG TIDAK PERLU
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
DILAKUKAN IDENTIFIKASI INFORMASI APA SAJA YANG DIBUTUHKAN DALAM
EP 1 PENGKAJIAN & HARUS DICATAT DALAM REKAM MEDIK
INFORMASI TERSEBUT MELIPUTI INFORMASI YANG DIBUTUHKAN UNTUK KAJIAN
EP 2 MEDIS, KAJIAN KEPERAWATAN & KAJIAN LAIN YANG DIPERLUKAN
DILAKUKAN KOORDINASI DENGAN PETUGAS KESEHATAN YANG LAIN UNTUK

MENJAMIN PEROLEHAN & PEMANFAATAN INFORMASI TERSEBUT SECARA TEPAT
EP 3 WAKTU
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
PETUGAS GAWAT DARURAT PUSKESMAS MELAKSANAKAN PROSES TRIASE UNTUK
EP 1 MEMPRIORITASKAN PASIEN DENGAN KEBUTUHANEMERGENSI
EP 2 PETUGAS TERSEBUT DILATIH MENGGUNAKAN KRITERIA INI
EP 3 PASIEN DIPRIORITASKANATAS DASAR URGENSI KEBUTUHAN
PASIEN EMERGENSI DIPERIKSA & DIBUTUHKAN STABIL TERLEBIH DAHULU SESUAI

KEMAMPUAN PUSKESMAS SE* DIRUJUK KE PELAYANAN YANG MEMPUNYAI
EP 4 KEMAMPUAN LEBIH TINGGI
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 KAJIAN DILAKUKAN OLEH TENAGA KESEHATAN YANG PROFESIONAL

TERSEDIA TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI YANG PROFESINAL UNTUK
EP 2 MELAKUKAN KAJIAN JIKA DIPERLUKAN PENANGANAN SECARA TIM
TERDAPAT KEJELASAN PROSES PENDELEGASIAN WEWENANG SECARA TERTULIS
EP 3 (APABILA PETUGAS TIDAK SESUAI KEWENANGANNYA)
PETUGAS YANG TELAH DIBERI KEWENANGAN TELAH MENGIKUTI PELATIHAN YANG

MEMADAI, APABILA TIDAK TERSEDIA TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL YANG
EP 4 MEMENUHI SYARAT
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
TERSEDIA PERALATAN & TEMPAT PEMERIKSAAN YANG MEMADAI UNTUK
EP 1 MELAKUKAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN SECARA PARIPURNA
EP 2 ADA JAMINAN KUALITAS TERHADAP PERALATAN DITEMPAT PELAYANAN

PERALATAN & SARANA PELAYANAN YANG DIGUNAKAN MENJAMIN KEAMANAN
EP 3 PASIEN & PETUGAS
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
TERDAPAT KEBIJAKAN & PROSEDUR YANG JELAS UNTUK MENYUSUN RENCANA

LAYANAN MEDIS & TENCANA LAYANAN TERPADU JIKA DIPERLIKAN PENANGANAN
EP 1 SECARA TIM
SETIAP PETUGAS YANG TERKAIT DALAM PELAYANAN KLINIS MENGETAHUI
KEBIJAKAN & PROSEDUR TERSEBUT SERTA MENERAPKAN DALAM PENYUSUNAN
EP 2 RENCANA LAYANAN TERPADU
DILAKUKAN EVALUASI KESESUAIAN PELAKSANAAN RENCANA TERAPI DAN/ATAU
EP 3 RENCANA ASUHAN DENGAN KEBIJAKAN & PROSEDUR
DILAKUKAN TINDAK LANJUT JIKA TERJADI KETIDAK SESUAIAN ANTARA RENCANA
EP 4 LAYANAN DENGAN KEBIJAKAN & PROSEDUR
EP 5 DILAKUKAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN & HASIL TINDAK LANJUT

Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
PETUGAS KESEHATAN DAN/ATAU TIM KESEHATAN MELIBATKAN PASIEN DALAM
EP 1 MENYUSUN RENCANA LAYANAN
RENCANA LAYANAN DISUSUN UNTUK SETIAP PASIEN DENGAN KEJELASAN TUJUAN
EP 2 YANG INGIN DICAPAI
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERSEBUT MEMPERTIMBANGKAN KEBUTUHAN

EP 3 BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL & TATA NILAI BUDAYA PASIEN
BILA MEMUNGKINKAN & TERSEDIA, PASIEN/KELUARGA PASIEN DIPERBOLEHKAN
EP 4 UNTUK MEMILIH TENAGA/PROFESI KESEHATAN
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
LAYANAN DILAKUKAN SECARA PARIPURNA UNTUK MENCAPAI HASIL YANG

EP 1 DIINGINKAN OLEH TENAGA KESEHATAN & PASIEN /KELUARGA PASIEN
EP 2 RENCANA LAYANAN TERSEBUT DISUSUN DENGAN TAHAPAN WAKTU YANG JELAS
RENCANA LAYANAN TERSEBUT DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERTIMBANGKAN

EP 3 EFISIENSI PEMANFAATAN SUMBER DAYA MANUSIA
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI PADA PASIEN DIPERTIMBANGKAN SEJAK AWAL
EP 4 MENYUSUN RENCANA LAYANAN
EP 5 EFEK SAMPING & RISIKO PENGOBATAN DIINFORMASIKAN
EP 6 RENCANA LAYANAN TERSEBUT DIDOKOMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS

RENCANA LAYANAN YANG DISUSUN JUGA MEMUAT PENDIDIKAN/PENYULUHAN
EP 7 PASIEN
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
PASIEN/KELUARGA PASIEN MEMPEROLEH INFORMASI MENGENAI TINDAKAN

EP 1 MEDIS/ PENGOBATAN TERTENTU YANG BERESIKO YANG AKAN DILAKUKAN
TERSEDIA FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/PENGOBATAN TERTENTU
EP 2 YANG BERISIKO
EP 3 TERSEDIA PROSEDUR UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN TERSEBUT
EP 4 PELAKSANAAN INFERMED CONSENT DIDOKUMENTASIKAN

DILAKUKAN EVALUASI & TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN INFORMED
EP 5 CONSENT
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 TERSEDIA PROSEDUR RUJUKANYANG JELAS SERTA JEJARING FASILITAS RUJUKAN

PROSES RUJUKAN DILAKUKAN BERDASARKAN KEBUTUHAN PASIEN UNTUK
EP 2 MENJAMIN KELANGSUNGAN LAYANAN
TERSEDIA PROSEDUR MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK MENJAMIN
EP 3 KELANGSUNGAN LAYANAN
DILAKUKAN KOMUNIKASI DENGAN FASILITAS KESEHATAN YANG MENJADI TUJUAN

RUJUKAN UNTUK MEMASTIKAN KESIAPAN FASILITAS TERSEBUT UNTUK
EP 4 MENERIMA RUJUKAN
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
INFORMASI TENTANG RUJUKAN DISAMPAIKAN DENGAN CARA YANG MUDAH
EP 1 DIPAHAMI OLEH PASIEN/KELUARGA PASIEN
INFORMASI TERSEBUT MENCAKUP ALASAN RUJUKAN, SARANA TUJUAN RUJUKAN
EP 2 & KAPAN RUJUKAN HARUS DILAKUKAN
DILAKUKAN KERJASAMA DENGAN FASILITAS KESEHATAN LAIN UNTUK MENJAMIN
EP 3 KELANGSUNGAN ASUHAN
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
INFORMASI KLINIS PASIEN ATAU RESUME KLINIS PASIEN DIKIRIM KE FASILITAS

EP 1 KESEHATAN PENERIMA RUJUKAN BERSAMA PASIEN
EP 2 RESUME KLINIS MEMUAT KONDISI PASIEN
RESUME KLINIS MEMUAT PROSEDUR & TINDAKAN-TINDAKAN LAIN YANG TELAH
EP 3 DILAKUKAN
EP 4 RESUME KLINIS MEMUAT KEBUTUHAN PASIEN AKAN LAYANAN LEBIH LANJUT

Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
SELAMA PROSES RUJUKAN SECARA LANGSUNG SEMUA PASIEN SELALU
EP 1 DIMONITOR OLEH STAF YANG KOMPOTEN
EP 2 KOMPETENSI STAF YANG MELAKUKAN MONITOR SESUAI DENGAN KONDISI PASIEN

Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 TERSEDIA PEDOMAN & PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
PENYUSUNAN & PENERAPAN RENCANA LAYANAN MENGACU PADA PEDOMAN &
EP 2 PROSEDUR YANG BERLAKU
LAYANAN DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN PEDOMAN & PROSEDUR YANG
EP 3 BERLAKU
EP 4 LAYANAN DIBERIKAN SESUAI DENGAN RENCANA LAYANAN

EP 5 LAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN DIDOKUMENTASIKAN
PERUBAHAN RENCANA LAYANAN DILAKUKAN BERDASARKAN PERKEMBANGAN
EP 6 PASIEN
EP 7 PERUBAHAN TERSEBUT DICATAT DALAM REKAM MEDIS
JIKA DIPERLUKAN TINDAKAN MEDIS, PASIEN/KELUARGA PASIEN MEMPEROLEH

INFORMASI SE* MEMBERIKAN PERSETUJUAN MENGENAI TINDAKAN YANG AKAN
EP 8 DILAKUKAN YANG DITUANGKAN DALAM INFORMED CONSENT
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
KASUS-KASUS GAWAT DARURAT DDAN/ATAU BERISIKO TINGGU YANG TERBIASA
EP 1 TERJADI DIIDENTIFIKASI
TERSEDIA KEBIJAKAN & PROSEDUR PENANGAN PASIEN GAWAT DARURAT
EP 2 (EMERGENSI)
EP 3 TERSEDIA KEBIJAKAN & PROSEDUR PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

TERDAPAT KERJASAMA DENGAN SARANA KESEHATAN YANG LAIN, APABILA TIDAK
EP 4 TERSEDIA PELAYANAN GAWAT DARURAT 24 JAM
TERSEDIA PROSEDUR PENCEGAHAN (KEWASPADAAN UNIVERSAL) TERHADAP

TERJADINYA INFEKSI YANG MUNGKIN DIPEROLEH AKIBAT PELAYANAN YANG
DIBERIKAN BAIK BAGI PETUGAS MAUPUN PASIEN DALAM PENANGANAN PASIEN
EP 5 BERISIKO TINGGI
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
PENANGANAN, PENGGUNAAN & PEMBERIAN OBAT/CAIRAN INTRAVENA
EP 1 DIARAHKAN OLEH KEBIJAKAN & PROSEDUR YANG BAKU
EP 2 OBAT.CAIRAN INTRAVENA DIBERIKAN SESUAI KEBIJAKAN & PROSEDUR

Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
DITETAPKAN INDIKATOR UNTUK MEMANTAU & MENILAI PELAKSANAAN LAYANAN
EP 1 KLINIS
PEMANTAUAN & PENILAIAN TERHADAP LAYANAN KLINIS DILAKUKAN SECARA
EP 2 KUANTITATIF MAUPUN KUALITATIF
TERSEDIA DATA YANG DIBUTUHKAN UNTUK MENGETAHUI PENCAPAIAN TUJUAN
EP 3 HASIL PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
EP 4 DILAKUKAN ANALISIS TERHADAP INDIKATOR YANG DIKUMPULKAN
DILAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL ANALISIS TERSEBUT UNTUK
EP 5 PERBAIKAN LAYANAN KLINIS
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
TERSEDIA KEBIJAKAN & PROSEDUR UNTUK MENIDENTIFIKASI KELUHAN

PASIEN/KELUARGA PASIEN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN & HAK PASIEN SELAMA
EP 1 PELAKSANAAN ASUHAN
TERSEDIA PROSEDUR UNTUK MENANGANI & MENINDAK LANJUTI KELUHAN
EP 2 TERSEBUT
EP 3 KELUHAN PASIEN/KELUARGA PASIEN DITINDAKLANJUTI

DILAKUKAN DOKENTASI TENTANG KELUHAN & TINDAK LANJUT KELUHAN
EP 4 PASIEN/KELUARGA PASIEN
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
TERSEDIA KEBIJAKAN & PROSEDUR UNTUK MENGHINDARI PENGULANGAN YANG

EP 1 TIDAK PERLU DALAM PELAKSANA LAYANAN
TERSEDIA KEBIJAKAN & PROSEDUR UNTUK MENJAMIN KESINAMBUNGAN
EP 2 LAYANAN
LAYANAN KLINIS & PELAYANAN PENUNJANG YANG DIBUTUHKAN DIPADUKAN

EP 3 DENGAN BAIK, SEHINGGA TIDAK TERJADI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
PETUGAS PEMBERI PELAYANAN MEMBERITAHUKAN PASIEN & KELUARGANYA

TENTANG HAK MEREKA UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
EP 1 PENGOBATAN
PETUGAS PEMBERI PELAYANAN MEMBERITAHUKAN PASIEN & KELUARGANYA
EP 2 TENTANG KONSEKUENSI DARI KEPUTUSAN MEREKA
PETUGAS PEMBERI PELAYANAN MEMBERITAHUKAN PASIEN & KELARGANYA

TENTANG TANGGUNG JAWAB MEREKA BERKAITAN DENGAN KEPUTUSAN
EP 3 TERSSEBUT
PETUGAS PEMBERI LAYANAN MEMBERITAHUKAN PASIEN & KELUARGANYA

EP 4 TENTANG TERSEDIANYA ALTERNATIF PELAYANAN & PENGOBATAN
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
TERSEDIA LAYANAN ANASTESI LOKAL & SEDASI SESUAI KEBUTUHAN DI
EP 1 PUSKESMAS
PELAYANAN ANASTERI LOKAL & SEDASI DILAKAUKAN OLEH TENAGA KESEHATAN
EP 2 YANG KOMPETENSI
PELAKSANAAN ANASTESI LOKAL & SEDASI DIPANDU OLEH KEBIJAKSANAAN &
EP 3 PROSEDUR YANG JELAS
SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL & SEDASI PETUGAS MELAKUKAN
EP 4 MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN
ANESTESI LOKAL & SEDASI, TEKNIK ANASTESI LOKAL & SEDASI DITULIS DALAM
EP 5 REKAM MEDIS PASIEN
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
DOKTER ATAU DOKTER GIGI YANG AKAN MELAKUKAN PEMBEDAHAN MINOR
EP 1 MELAKUKAN KAJIAN SEbelum MELAKSANAKAN PEMBEDAHAN

EP 2 MERENCANAKAN KASUHAN PEMBEDAHAN BERDASARKAN HASIL KAJIAN

MENJELASKAN RISIKO, MANFAAT, KOMPLIKASI POTENSIAL & ALTERNATIF KEPADA
SE* MELAKUKAN TINDAKAN HARUS MENDAPATKAN PERSETUJUAN DARI
EP 5 PEMBEDAHAN DILAKUKAN BERDASARKAN PROSEDUR YANG DITETAPKAN
EP 6 LAPORAN/CATATAN OPERASI DITULISKAN DALAM REKAM MEDIS
STATUS FISIOLOGI PASIEN DIMONITOR TERUS MENERUS SELAMA & SEGERA
EP 7 SETELAH PEMBEDAHAN & DITULISKAN DALAM REKAM MEDIK
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
PENYUSUNAN & PELAKSANAAN LAYANAN MENCAKUP ASPEK PENYULUHAN
EP 1 KESEHATAN PASIEN/KELUARGA PASIEN
PEDOMAN/ MATERI PENYULUHAN KESEHATAN MENCAKUP INFORMASI

MENGENAI PENYAKIT, PENGGUNAAN OBAT, PERALATAN MEDIK, ASPEK ETIKA DI
EP 2 PUSKESMAS & PHBS
TERSEDIA METODE & MEDIA PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN BAGI PASIEN

& KELUARGA PASIEN DENGAN MEMPERHATIKAN KONDISI SASARAN/PENERIMA
EP 3 INFORMASI (MISAL BAGI YANG TIDAK BISA MEMBACA)
DILAKUKAN PENILAIAN TERHADAP EFETIVITAS PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA

PASIEN/ KELUARGA PASIEN AGAR MERAKA DAPAT BERPERAN AKTIF DALAM
EP 4 PROSES LAYANAN & MEMAHAMI KONSEKUAENSI LAYANAN YANG DIBERIKAN
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 MAKANAN & NUTRISI YANG SESUAI UNTUK PASIEN TERSEDIA SECARA REGULER
SEBELUM MAKANAN DIBERIKAN KEPADA PASIEN, MAKANAN TELAH DIPESAN &
EP 2 DICATAT UNTUK SEMUA PASIEN RAWAT INAP
EP 3 PEMESANAN MAKANAN ATAS DASAR STATUS GIZI & KEBUTUHAN PASIEN
BILA DISEDIAKAN VARIASI PILIHAN MAKANAN, MAKA MAKANAN YANG DIBERIKAN
EP 4 KONSISTEN DENGAN KONDISI & KEBUTUHAN PASIEN
DIBERIKAN EDUKASI PADA KELUARGA TENTANG PEMBATASAN DIIT PASIEN, BILA
EP 5 KELUARGA IKUT MENYDIAKAN MAKANAN BAGI PASIEB
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
MAKANAN DISEDIAKAN DENGAN CARA YANG BAKU MENGURANGI RESIKO
EP 1 KONTAMINASI & PEMBUSUKAN
MAKANAN DISIMPAN DENGAN CARA YANG BAKU MENGURANGI RISIKO
EP 2 KONTAMINASI & PEMBUSUKAN
DISTRIBUSI MAKANAN SECARA TEPAT WAKTU & MEMENUHI PERMINTAAN
EP 3 DAN/ATAU KEBUTUHAN KHUSUS
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
PASIEN YANG PADA KAJIAN AWAL BERADA PADA RISIKO NUTRISI, MENDAPAT
EP 1 TERAPI GIZI
SUATU PROSES KERJASAMA DIPAKAI UNTUK MERENCANAKAN, MEMBERIKAN &
EP 2 MEMONITOR PEMBERIAN ASUPAN GIZI
EP 3 RESPONS PASIEN TERHADAP ASUHAN GIZI DIMONITOR
EP 4 RESPON PASIEN TERHADAPA ASUHAN GIZI DICATAT DALAM REKAM MEDIK

Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 TERSEDIA PROSEDUR PEMULANGAN DAN/ATAU TINDAK LANJUT PASIEN
ADA PENANGGUNGJAWAB DALAM PELAKSANAAN PROSES PEMULANGAN
EP 2 DAN/TINDAK LANJUT PASIEN
TERSEDIA KRITERIA YANG DIGUNAKAN UNTUK NEMETAPKAN SAAT PEMULANGAN
EP 3 DAN/TINDAK LANJUT PASIEN
DILAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK PADA PASIEN YANG

DIRUJUK KEMBALI SESUAI PROSEDUR YANG BERLAKU & REKOMENDASI DARI
EP 4 SARANA KESEHATAN RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
TERSEDIA PROSEDUR & ALTERNATIF PENANGANAN BAGI PASIEN YANG

MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN AKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN
EP 5 DILAKUKAN
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
INFORMASI YANG DIBUTUHKAN MENGENAI TINDAK LANJUT LAYANAN DIBERIKAN

OLEH PETUGAS KEPADA PASIEN/KELUARGA PASIEN PADA SAAT PEMULANGAN
EP 1 ATAU JIKA DILAKUKAN RUJUKANKE SARANA KESEHATAN YANG LAIN
PETUGAS MENGETAHUI BAHWA INFORMASI YANG DISAMPAIKAN DIPAHAMI OLEH
DILAKUKAN EVALUASI PERIODIK TERHADAP PROSEDUR PELAKSANAAN
EP 3 PENYAMPAIAN INFORMASI TERSEBUT
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
DILAKUKAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & PILIHAN PASIEN (MISALNYA KEBUTUHAN

TRANSPORTASI, PETUGAS KOMPETIN YANG MENDAMPINGI, SARANA MEDIS &
EP 1 KELUARGA YANG MENEMANI) SELAMA PROSES RUJUKAN
APABILA TERSEDIA LEBIH SARI SATU SARANA YANG DAPAT MENYEDIAKAN

PELAYANAN RUJUKAN TERSEBUT, PASIEN/KELUARGA PASIEN DIBERI INFORMASI
YANG MEMADAI & DIBERI KESEMPATAN UNTUK MEMILIH SARANA PELAYANAN
EP 2 YANG DIINGINKAN
EP 3 KRITERIA RUJUKAN DILAKUKAN SESUAI DENGAN sop RUJUKAN
EP 4 DILAKUKAN PERSETUJUAN RUJUKAN DARI PASIEN/KELUARGA PASIEN
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
: PENGARON
: BANJAR
: 3 JANUARI 2018
:
SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISA

10 10 TERSEDIA PROSEDUR PENDAFTARAN TAPI * LENGKAP
10 10 TERSEDIA BAGAN ALUR PENDAFTARAN
10 10 PETUGAS SEPENUHNYA MENGIKUTI ALUR
10 10 SEMUA PELANGGAN MENGETAHUI & MENGIKUTI ALUR
5 10 PERLU DA LAKSANAKAN ANGKET KHUSUS
10 10 TERDAPAT TINDAK LANJUT JIKA PELANGGAN TIDAK PUAS

10 10
65 70 93.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 TERSEDIA MEDIA INFORMASI TENTANG PENDAFTARAN
10 10 * SEMUA DIEVALUASI ATAS HASIL PENYAMPAIAN INFORMASI
TERSEDIA SOP PENYAMPAIAN INFORMASI
10 10
10 10 PELANGAN MEMPEROLEH INFORMASI YANG DIINGINKAN
10 10 SUDAH ADA INFORMASI TEMPAT RUJUKAN
0 10 * TERDAPAT MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN

50 60 83.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 TERSEDIA INFORMASI TENTANG HAK
10 10 SEPENUHNYA HAK & KEWAJIAN PASIEN DIPERHATIKAN
5 10 * TERDAPAT SOP PENYAMPAIAN HAK & KEWAJIBAN PASIEN
10 10 PETUGAS MEMENUHI PERSYARATAN KOMPETENSI

5 10 TERDAPAT KRITERIA PETUGAS PENDAFTARAN
EPENUHNYA PETUGAS BEKERJA DENGAN EFISIEN, RAMAH &
10 10 RESPONSIF
TERDAPAT SOP KOORDINASI & KOMUNIKASI ANTARA

10 10 PENDAFTARAN DENGAN UNIT LAIN
10 10 TERDAPAT BUKTI SOSIAL HAK & KEWAJIBAN PASIEN

70 80 87.50%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 TERDAPAT SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
10 10 TERDAPAT SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
5 10 TERDAPAT JADWAL JENIS PELAYANAN & JADWAL PELAYANAN
TERDAPAT PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN SARANA

10 10 KESEHATAN UNTUK RUJUKAN KLINIS
35 40 87.50%
SKOR SKOR Maksimal
TERDAPAT PROSES IDENTIFIKASI HAMBATAN BAHASA,

10 10 BUDAYA DLL
10 10 TERSEDIA PROSEDUR UNTUK MENGATASI HAMBATAN

PETUGAS LOKET & PEMBERI LAYANAN SUDAH
10 10 MELAKSANAKAN UPAYA MENGATASI HAMBATAN
30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 TERSEDIA SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
10 10 SEMUA PETUGAS MEMENUHI KOMPETENSI
10 10 TERSEDIA SOP PELAYANAN MEDIS & SOP KEPERAWATAN
10 10 TERSEDIA SOP PELAYANAN MEDIS & SOP KEPERAWATAN

30 40 75.00%
SKOR SKOR Maksimal

10 10 * TERSEDIA SOP KAJIAN AWAL REKAM MEDIK
10 10 * TERSEDIA SOP KAJIAN AWAL REKAM MEDIK
SUDAH TERLAKSANA KOORDINASI PETUGAS LOKET DENGAN

10 10 PEMBERI LAYANAN KLINIS
30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERSEDIA SOP TRIASE
10 10 * SEMUA PETUGAS MENGIKUTI PELATIHAN GAWAT DARURAT

PASIEN SUDAH SEPENUHNYA DIPRIORITASKAN BERDASARKAN
10 10 TRIASE
10 10 TERSEDIA SOP RUJUKAN PASIEN EMERGINSI

40 40 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * SEMUA PETUGAS MEMENUHI PERSYARATAN KOMPETENSI
10 10 * TERDAPAT SOP PEMBENTUKAN TIM INTER PROFESI
10 10 * TERSEDIA SOP PENDELEGASIAN WEWENANG
* TERSEDIA DAFTAR PERSYARATAN PELATIHAN KOMPETENSI

10 10 YANG HARUUS DIIKUTI
40 40 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

* SEPENUHNYA PERALATAN KLINIS DI PUSKESMAS MEMENUHI
10 10 PERSYARATAN
* TERDAPAT SOP PEMELIHARAAN PERALATAN & STERILISASI
10 10 PERALATAN
* TERSEDIA SOP PEMELIHARAAN SARANA, SOP STERILISASI
10 10 PERALATAN
30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERDAPAT SOP PENYUSUSNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

PETUGAS * SEPENUHNYA MEMAHAMI TENTANG KEBIJAKAN &
10 10 PROSEDUR RANCANA LAYANAN TERPADU
10 10 * TERSEDIA SOP AUDIT KLINIS
10 10 * TERSEDIA EVALUASI HASIL KLINIS & TINDAK LANJUTNYA
10 10 * TERSEDIA EVALUASI HASIL KLINIS & TINDAK LANJUTNYA

50 50 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

* SEPENUHNYA PETUGAS MELIBATKAN PASIEN DALAM
10 10 PROSES MENYUSUN RENCANA LAYANAN

* TERDAPAT SK PIMPINAN PUSKESMAS TENTANG HAK &
10 10 KEWAJIBAN PASIEN
40 40 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERDAPAT SOP LAYANAN TERPADU

* TERDAPAT SOP DALAM PEMBERIAN INFORMASI TENTANG
10 10 EFEK SAMPING & RISIKO PENGOBATAN
* SEPENUHNYA RENCANA LAYANAN TERPADU DI
10 10 DOKUMENTASIKAN
10 10 * TERSEDIA SOP PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN

70 70 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERSEDIA SOP INFORMED CONSENT

SUDAH TERSEDIA INFORMED CONSENT NAMUN * DISEMUA
10 10 BAGIAN YANG MEMERLUKAN
10 10 * TERSEDIA SOP INFORMED CONSENT
* SEMUA PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
10 10 DIDOKUMENTASIKAN
10 10 * TERSEDIA SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

50 50 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERSEDIA SOP RUJUKAN

SEMUA RUJUKAN DILAKUKAN BERDASARKAN KEBUTUHAN
10 10 PASIEN
10 10 * TERSEDIA SOP PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN/KELUARGA
BELUM SEPENUHNYA * DILAKUKAN KOMUNIKAS DENGAN

5 10 FASKES LAIN
35 40 87.50%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * ADA SOP RUJUKAN
10 10 * ADA SOP RUJUKAN
10 10 * DILAKUKAN KERJASAMA DENGAN FASKES LAIN

30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
SUDAH TERDAPAT RESUME KLINIS PASIEN YANG DIKIRIM KE

10 10 FASKES PENERIMA RUJUKAN, * TERSEDIA SOP RUJUKAN
10 10 * SEMUA RUJUKAN MEMUAT RESUME KLINIS

40 40 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

SEMUA PROSES RUJUKAN SUDAH DIMONITOR OLEH STAF
10 10 YANG KOMPETEN, * TERSEDIA SOP RUJUKAN
10 10 * SEMUA PETUGAS MEMENUHI SYARAT KOMPETENSI

20 20 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

10 10 * SEMUA MEMILIKI SOP PELAYANAN KLINIS
* SEMUA RENCANA LAYANAN MENGACU PADA PEDOMAN
10 10 YANG BERLAKU
* SEMUA RENCANA LAYANAN MENGACU PADA PEDOMAN
10 10 YANG BERLAKU
10 10 * SEMUA LAYANAN DIBERIKAN SESUAI RENCANA LAYANAN

10 10 * SEMUA PROSES LAYANAN DI DOKUMENTASIKAN
* SEMUA PERUBAHAN RENCANA LAYANAN DILAKUKAN
10 10 BERDASARKAN PERKEMBANGAN PASIEN
* SEMUA PERUBAHAN RENCANA LAYANAN DICANTUMKAN
10 10 DALAM REKAM MEDIS
10 10 * SEMUA TINDAKAN DISERTAI INFORMED CONSENT

80 80 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERDAPAT DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT DARURAT

* TERSEDIA KEBIJAKAN & SOP PENANGANAN KASUS GAWAT
10 10 DARURAT
* TERSEDIA KEBIJAKAN & SOP PENANGANAN KASUS GAWAT
10 10 DARURAT
10 10 * TERSEDIA KERJASAMA PELAYANAN GAWAT DARURAT 24 JAM
10 10 * TERSEDIA SOP KEWASPADAA UNIVERSAL

50 50 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

* TERDAPAT SK & SOP PENGGUNAAN & PEMBERIAN OBAT
10 10 ATAU CAIRAN INTRAVENA
* SEMUA PEMBERIAN OBAT & CAIRAN iv DITUANGKAN
10 10 DALAM RM
20 20 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERSEDIA INDIKATOR KLINIS
10 10 BELUM DI PANTAU SEPENUHNYA
10 10 * TERSEDIA DATA HASIL MONITORING

10 10 * DILAKUKAN ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR
10 10 * ADA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
50 50 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERSEDIA SOP IDENTIFIKASI & PENANGANAN KELUHAN
10 10 * TERSEDIA SOP IDENTIFIKASI & PENANGANAN KELUHAN
10 10 * TERDAPAT HASIL ANALISIS KELUHAN & TINDAK LANJUTNYA

* DILAKUKAN DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI, ANALISIS &
10 10 TINDAK LANJUT KELUHAN
40 40 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
* TERSEDIA SK PIMPINAN PUSKESMAS YANG MEWAJIBKAN

10 10 PENULISAM LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
* TERSEDIA SK PIMPINAN PUSKESMAS Y& SOP LAYANAN
10 10 KLINIS YANG BERKESINAMBUNGAN
* TERSEDIA SK PIMPINAN PUSKESMAS Y& SOP LAYANAN

10 10 KLINIS YANG BERKESINAMBUNGAN
30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
* TERSEDIA SK PIMPINAN PUSKESMAS TENTANG HAK &

5 10 KEWAJIBAN PASIEN & SOP PENOLAKAN
* SEMUA PASIEN DIBERIKAN INFORMASI PENOLAKAN
10 10 PENGOBATAN

10 10 PENGOBATAN

10 10 PENGOBATAN
35 40 87.50%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 * TERSEDIA SK JENIS-JENIS SEDASI
10 10 * TERSEDIA SK JENIS-JENIS SEDASI

* TERSEDIA SOP PEMBERIAN ANASTESI LOKAL & SEDASI DI
10 10 PKM
10 10 selalu di monitoring
5 10 belum di tulis sepenuhnya

45 50 90.00%
SKOR SKOR Maksimal

SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN * SEPENUHNYA
10 10 DILAKSANAKAN

10 10 DILAKSANAKAN

10 10 DILAKSANAKAN
10 10 * TERSEDIA SOP INFORMED CONSED DI POLI

10 10 SOP PEMBEDAHAN * TERSEDIA
10 10 di tulis di rm
10 10
70 70 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

* TERDAPAT SOP PENYULUHAN KESEHATAN KEPADA
10 10 PASIEN/KELUARGA PASIEN


* TERDAPAT EVALUASITERHADAP EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN

10 10 INFORMASI KEPADA PASIEN/KELUARGA PASIEN
40 40 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 BAHAN MAKANAN TERSEDIA DAN DI PNTAU PETUGAS GIZI
10 10 SUDAH ADA BON MAKAN DI RRI

10 10 SUDAH DI LAKSANAKAN
10 10 BELUM ADA VARIASI

10 10 SUDAH ADA DI STATUS RRI
50 50 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

* TERDAPAT SOP CARA BAKU MENGURANGI RESIKO
10 10 KONTAMINASI & PEMBUSUKAN PADA MAKANAN
10 10 bahan dan makanan sudah di simpan di tempat khusus
10 10 makanan pasien sudah terjadwal sesuai sop

30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 petugas gizi sudah di libatkan dalam perawatan pasien
10 10 sudah di lakukan kerja sama dengan medis dan paramedis
10 10 makanan selalu di pantau petugas gizi dan perawat dan dokter
10 10 rekam medis asuhan gizi di isi terus secara berkala

40 40 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

10 10 * TERDAPAT SOP PEMULANGAN PASIEN
10 10 sudah tersedia di status
5 10 kriteria pemulangan belum sepnuhnya ada
5 10 sudah di laukan
10 10 * TERDAPAT SOP pasien tersebut

40 50 80.00%
SKOR SKOR Maksimal
5 10 * SOP tindak lanjut rujukan sudah di lakukan dan di dokumentasikan RUJUKAN
5 10 selalu di lakukan feedback k.i.e yang di lakukan10
10 10 * TERDAPAT SOP RUJUKAN

20 30 70.60%
SKOR Maksimal

40 40 100.00%
1435 1510
151
95
REKOMENDASI
MEMBUAT SURVEI DAN TINDAK LANJUT
BUAT JENIS2 PELAYANAN YANG LEBIH JELAS
MINTA COPY MOU DARI DINKES DG RS2
BUAT MEDIA KEWAJIBAN PX
BUAT PRINT OUT HAK DAN KEWAJIBAN PX DI TIAP RUANGAN DI SAMPING KURSI PX
PELATIHAN KOMUNIKASI TERAPIUTIK UNTUK PETUGAS PENDAFTARAN

BUAT BUKTI MOU DARI DINKES DAN PUSKES
NOMOR SEMUA RUMAH Sakit yang kerja sama
PERLU DITETAPKAN ULANG
di pantau / ttv observasi di rekam medis
pembuatan peraturan kriteria pasien boleh di pulangkan
lakukan dokumentasi rujukan balik px dr r.s spt px tbc dll

BAB.VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS( MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dipuskesmas
2. tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan.
EP 2
3.pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis atau petugas yang terlatih dan berpengalaman.
EP 3
4. interpretasi hasil pemeriksaan hasil laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
1. tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,penerimaan spesimen,pengambilan dan
EP 1 penyimpanan spesimen.
EP 2 2. tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium.
EP 3 3.dilakuakan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut.
4. dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.

EP 4
5. tersedian kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap atau pada
EP 5 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja ).
6. ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi ( misalnya spesimen sputum,darah dan
EP 6 lainnya).
7. tersedia prosedur kesehtanan dan keselamatan kerja dan alat pelindund diri bagi petugas laboratorium.
EP 7
8. dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
EP 8 keselamtan kerja.
9. tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan limbah medis hasil pemeriksaan
EP 9 laboratorium.
EP 10 10. tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium.

11. dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengeloaan limbah medis apakah sesuai dengan
EP 11 prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
1. pimpinan puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 1
EP 2 2. ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgent / gawat darurat diukur.
EP 3 3. hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosuder untuk pelaporan hasil yang kritis dan
EP 1 pemeriksaan diagnostik.
EP 2 2. prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes.

3. prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 3 harus dilaporkan.
EP 4 4. prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis pasien.
5. proses dimonitor untuk memenuhi untuk ketentuan dan domidifikasi berdasarkan hasil monitoring.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. ditetapkan reagensia esensial dan bahan laian yang harus tersedia.
2. reagensia esensial dan bahan lain tersedia,dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia .
EP 2
3. semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedomen dari produsen atau instruksi penyimpanandan
EP 3 distribusi yang ada pada kemasan.
4. tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
EP 4 yang akurat dan presisis.
EP 5 5. semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. kepala puskesmas menetapkan nilai atau rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
EP 1
2. rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
EP 2
EP 3 3. pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencatumkan rentang nilai.
EP 4 4. rentang nilai dievaluai dan direvisi berkala seperlunya.
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu dan pelayanan laboratorium.
2. dilakukan kabrasi atau validasi instrument atau alat ukur tepat waktu dan pihak yang kompeten sesuai
EP 2 prosedur.
EP 3 3. terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi dan masih berlaku.
EP 4 4. apabila dilakukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan.
5. dilakukan pemantapan mutu eksternal terhdapa pelayanan laboratorium olehpihak yang kompenten.
EP 5
6. terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
dipuskesmas dan puskesmas memastikan bahwa pelayan tersebut diberikan sesuai kebutuhan pasien.
EP 6
EP 7 7. terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal.
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1. terdapat program keselamatan pasien / keamanaan laboratorium yang mengatur resiko keselamatan yang
potensial dilaboratorium dan di area lain yang mendapat pelayan laboratorium.
EP 1
EP 2 2. program ini adalah bagian dari program keselamatan di puskesmas.
3. petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola progran
keselamatan dipuskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan.
EP 3
4. terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuanagna bahan berbahaya.
EP 4
EP 5 5. dilakukan identifikasi,analisis dan tindak lanjut resiko keselamatan dilaboratorium.
6. staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamtan / keamanaan kerja.
EP 6
7. staf laboratorium mendapat pelatihan / pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
EP 7 yang baru maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
1. terdapat metode yang digunakan untuk menialai dan mengendalikan penyediaan dan pengunaan obat.
EP 1
EP 2 2. terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat.
EP 3 3. ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab.
4. ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada.
EP 4
5. tersedia pelayanaan obat -obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang
EP 5 memberikan pelayanan gawat darurat.
EP 6 6. tersedia daftar formulirum obat puskesmas.
EP 7 7. dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibbandingkan formularium.
EP 8 8. dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep.
EP 2 2. terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas.
3. apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi,petugas
EP 3 tersebut mendapat pelatihan khusus.
EP 4 4. tersedia kebijakan dan proses peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat.
5. terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa kepada pasien.
EP 5
6. dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengeloaan obat oleh dinas kesehatan kabupaten kota
EP 6 secara teratur.
7. terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
EP 7 narkotika).
8. ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obat pasien rawat inap,yang dibawa sendiri oleh
EP 8 pasien/keluarga pasien.
9. penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
EP 9 dikendalikan secara ketat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1.terdapat persyaratan penyimpanan obat .
EP 2 2.penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

3.pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas(mencakup nama,dosis,cara pemakaian
EP 3 obat dan frekuensi penggunaannya).
4.pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang mamadai dengan bahasa yang dapat
EP 4 dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien.
5.petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
EP 5 diharapkan.
EP 6 6.petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah.
EP 7 7.terdeia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa /rusak.
EP 8 8.obat kadaluarsa / rusak dikelola sesuai kebijkan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1.tersedia prosedur pelaporan efek samping obat.
EP 2 2.efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis.

3.tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,memantau,dan melaporkan bila terjadi efek samping obat
EP 3 dan KTD,termasuk kesalahan pemberian obat.
EP 4 4.kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
1.terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat damn KNC.
EP 1
EP 2 2.kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku.
3.ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi.
EP 3
4.informasi kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses dan pelayanan obat.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1.obat emergency tersedia pada unit-unit di mana akan di perluka atau dapat terakses segera untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan yang emergency.
2. ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan,dijaga,dan dilindungi dari kehilangan
EP 2 atau pencurian.
3. abat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan puskesmas setelah digunakan
EP 3 atau bila kadaluwarsa atau rusak.
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1. pelayanan radiognostik memenuhi standar nasional,undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 1
2. pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
EP 2 pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1. terdapat program keamanaan radiasi yang mengatur resiko keamanaan dan antisipasi bahaya yang bisa
EP 1 terjadi didalam atau diluar unit kerja.
2. program keamanaan merupakan bagian dari program keselamatan dipuskesmas dan wajib dilaporkan
EP 2 sekurang-kurangnya sekalai setahun atau bila ada kejadian.
3. kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait,undang-undang dan
EP 3 peraturan yang berlaku.
4. kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
EP 4 berbahaya.
5. resiko keamanaan radiasi yang diidentifikasi di imbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk
EP 5 mengurangi resiko ( seperti apron timah,badge radiasi dan yang sejenis.)
6. petugas memberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan.
EP 6
7. petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
EP 7 berbahaya.
Jumlah
KRITERIA 8,3.3.
EP 1 1. ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan radiodiagnostik
2. tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan
EP 2 radiodiagnostik.
3. perugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 3
4. petugas yang kompeten yang memadai memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan.
EP 4
EP 5 5. tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. kepala puskesmas menetapkantentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,dimonitor,dan ditindak lanjuti.
3. hasil pemriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. program termasuk inventarisasi peralatan.
EP 3 3. program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. program termasuk monitoring dan tindak lanjut.
EP 6 6. ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing perawatan dan kalibrasi peralatan.
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film,reagensia,dan semua perbekalan penting ditetapkan.
EP 2 2. X-ray film ,reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
EP 3 3. semua perbekalan disimpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman.
EP 4 4. semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat.
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten.
EP 2 2. pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

3. penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,melaksanakan,mempertahankan kebijakan dan
EP 3 prosuder ditetapkan dan dilaksanakan.
4. penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan adminitrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4
5. penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan.
6. penanggung jawab pelayanana memantau dan mereview pelayanan radiologi yang disediakan.
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik dan dilaksanakan.
EP 2 2. program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
1. terdapat standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis.
EP 1
2. terdapat standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh puskesmas( minimal 10
EP 2 besar penyakit)
3. dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional
EP 3 atau lokal.
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis.
2. akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab.
EP 2
EP 3 3. akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
4. hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanaan
EP 4 informasi.
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
1. puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang baku.
EP 1
2. sistem pengkodean,penyimpanan,dan dokumentasi memudahkan memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
EP 2
3. ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan massa retensi sesuai
EP 3 peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1. isi rekam medis mencakup diagnosis,pengobatan,hasil pengobatan dan kontinuinitas asuhan yang diberikan.
EP 1
EP 2 2. dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
EP 3 3. tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. kondisi fisik lingkungan puskesmas di pantau secara rutin.
2. instalasi listrik,kualitas air,ventilasi,gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas
EP 2 yang diberi tanggung jawab.
EP 3 3. tersedia sarana untuk menangani maslah listrik atau api apabila terjadi kebakaran.
EP 4 4. tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan.

5. inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
EP 5 ditetapkan.
6. dilakukan dokumentasi pelaksanaan,hasil dan tindak lanjut inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan
EP 6 perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
1. ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan pengunaan bahan
EP 1 berbahaya.
EP 2 2. ditetapkan kebikan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.

3. dilakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 3 penanganan bahan berbahaya.
4. dilakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosuder limbah
EP 4 berbahay.
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman.
2. ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
EP 2 lingkungan fisik yang aman.
3. program tersebut mencakup perencanaan pelaksanaan pendidikan pelatihan petugas pemantauan dan
EP 3 evaluasi.
EP 4 4. dilakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
1. ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,alay yang
memerlukan sterilisasi,alay yang menbutuhkan lebih lanjut ( tidak siap pakai serta alat-alat yang
EP 1 membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya).
EP 2 2. tersedia prosedursterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan.
EP 3 3. dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosuder secara berkala.

4. apabila memperoleh bantuan peralatan,persyaratan-persyaratan fisik,tekhnis maupun petugas yang
EP 4 berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi.
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. dilakukan inventarisasi peralatan yang ada dipuskesmas.
2. ditetapkan penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur
EP 2 dan ada buktinya.
EP 3 3. ada sistem untuk kontrol peralatan,testing dan perawatan secara rutin.
EP 4 4. hasil pemantauan tersebut didokumentasikan .

5. ditetapkan kebijakan dan prosuder penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
EP 5 pelayanan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
1. ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dipuskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 1
2. ada cara menialai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangan.
EP 2
EP 3 3. dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan liserasi.
4. ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
1. dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala.
EP 1
EP 2 2. dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
3. tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan
EP 3 klinis.
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
1. tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
EP 1 pelayanan klinis.
2. ada dukungan dari manajemen puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut.
EP 2
3. jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,dilakukan evaluasi penerapan hasil
EP 3 pelatihan ditempat kerja.
4. dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
EP 4 kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
EP 1 didokumentasikan dengan jelas.
2. jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis di tetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus.
EP 2
3. apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,di lakukan penilaian terhadap pengetahuan
dan ketrampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan.
EP 3
4. dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
EP 4 kesehatan.
Jumlah
Total Skor 1630

Total EP 172
CAPAIAN
NAN KLINIS( MPLK).
SKOR SKOR MAKSIMAL

10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100
SKOR MAKSIMAL
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
105 110 95
SKOR Maksimal
10 10
5 10
10 10
30
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10
10 10
10 10
65 70 93
SKOR Maksimal
10 10
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
65 70 93
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
85 90 94
SKOR Maksimal
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10
70 80 88
SKOR Maksimal
5 10
10 10
10 10
10 10
35 40 88
SKOR Maksimal
10 10
10 10
5 10
10 10
35 40 88
SKOR Maksimal
10 10
10 10
5 10
25 30 83
SKOR Maksimal
10 10
10 10
20 20 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
30 30 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100
SKOR Maksimal
5 10
5 10
5 10
15 30 50
SKOR Maksimal
5 10
5 10
5 10
5 10
20 40 50
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
30 30 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
30 30 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10
55 60 92
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100
SKOR Maksimal
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
30 50 60
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100
SKOR Maksimal
10 10
10 10
5 10
25 30 83
SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 10
SKOR Maksimal
5 10
10 10
10 10
10 10
35 40 88
94.77%
FAKTA / ANALISA
jenis pemeriksaan sudah di tetapkan dengan sk
jumlah petugas sudah sesuai
pemeriksaan di lakukan petugas terlatih
interpretasi hasil di lakukan petugas terlatih
sop permintaan lab tersedia

sop tersedia
selalu dilakukan pemantauan
di lakukan evaluasi oleh tim mutu
tersedia sop
ada sk dan sop pemeriksaan beresiko
tersedia alat namun belum sempurna seutuhnya
di lakukan tim mutu
tersedia sop
tersedia sop
DI LAKUKAN TIM MUTU
ADA SK WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

BELUM DI UKUR SEPENUHNYA
WAKTU PEMERIKSAAN SUDAH MAKSIMAL
DI TETAPKAN REAGEN DASAR
SOP DIKONDISIKAN
SOP DAN PEDOMAN ADA
ADA SK NILAI RUJUKAN DAN FORMAT PEMERIKSAAN LAB
SK SOP TERSEDIA
KALIBERASI 1 TAHUN SEKALI

BUKTI ADA
??
ADA MEKANISME RUJUKAN KE LAB.LUAR

BUKTI TERSDIa
tersedia
tersedia
belum ada pengelola program keselaman px

sk dan sop di kondisikan
ada daftar esensial obat nasional
ada evaluasi peresepan
petugas belum mendapat pelatihan khusus

sk sudah tersedia
sop tersedia
sk tersedia
sop siap
ketat pengelola obatnya alahan pada polisi
persyaratan ada
kekurangan fasilitas
sudah dilaksanakan
selalu KIE cara minum obat per pasien
selalu KIE efek samping obat per pasien

selalu di jelaskan petugas
sop ready
selalu sesuai sop
sudah ada buku px yang mengalami efek samping obat

di status tersedia pasien2 yang alergi obat tertentu
prosedur ready
di tindak lanjuti dan di laporkan
belum di tunjuk
sudah tersedia
sop ada
belum terlaksana penuh
tidak ada alat
tidak ada alat

tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat

tidak ada alat
tidak ada alat

tidak ada alat
tidak ada alat

tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat

tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat

tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat

tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
tidak ada alat
????
???
????
pembuatan sk yang berhak mengakses RM dan ruangan

RM sudah perpasien
RM sudah dengan pengkodean
ada kebijakan
sudah sesuai
sudah sesuai
sudah sesuai
sudah ada petugas yang di tunjuk memantau

sk tersedia
sk tersedia
sk tersedia
sk tersedia
sudah ada
sudah dilakukan sesuai sop
ada inbentaris bendahara barang
belum di tetapkan siapa petugasnya

belum di lakukan sepenuhnya
belum semuanya berperan aktif
informasi ada ,biaya yang tidak ada
belum di dokumentasikan dengan jelas ke semua petugas

REKOMENDASI
BENTUK TIM MUTU
usul masker khusus ,kacamata dan exhauser ruangan
usulan IPAL KHUSUS
USULAN KULKAS KHUSUS REAGEN

usulan IPAL KHUSUS
bentuk pengelola program keselamatan pasien
usulan kolkas khusus obat obatan
belum ada laporan tentang efek samping obat

tunjuk petugas yang berwenang
peremajaan obat emergensi yang bersegel
memonitor obat emergensi kepada petugas berwenang

buat SK daN benahi ruangan belum terlaksana
belum menyatu antara Rawat jalan dan Rawat inap
pengkodean masih sederhana
peremajaan petugas Penanggung jawab
sk petugas perlu di buat

pendokumentasian belum sepenuhnya dilaksanakan
sop tidak bisa terlaksana karena keterbatasan sumber daya
peltihan khusus petugas c.s

perlu peremajaan alat yang sudah tidak bisa di pakai
sk penetapan petugas penanggung jawab alat ukur/kaliberasi

keterbatasan biaya dan sdm
pelatihan bagi petugas ugd dlln dg sertifikat sebagai bukti

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen penilaian Skor Skor Maksimal

1.Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan 5
EP 1 keselamatan pasien. 10
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring 10
EP 2 dan penilaian mutu klinis. 10
dilakukan pengumpulan data,analisis,dan pelaporan mutu 5
EP 3 klinis dilakukan secara berkala. 10
4.Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 5
EP 4 pelayanan mutu klinis. 10
5.Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap 10
EP 5 KTD,KTC,KPC dan KNC 10
6.Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan 10
KTD,KTC,KPC dan KNC dan resiko dalam pelayanan klinis.
EP 6 10
7.Jika terjadi KTD,KTC,dan KNC dilkukan analisis dan tindak 10
EP 7 lanjut . 10
8.Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis 5
diidentifikasi,dianalisis dan ditindak lanjuti.
EP 8 10
9.Dilakukan analisis resiko dan upaya-upaya untuk 5
EP 9 meminimalkan resiko pelayanan klinis. 10
10.Berdasarkan hasil analisis resiko,adanya kejadian
KTD,KTC,KPC dan KNC upaya peningkatan keselamatan pasien 5
direncanakan,dilaksanakan ,dievaluasidan ditindaklanjuti.
EP 10 10
Jumlah 70 100 70
KRITERIA 9.1.2. SKOR Maksimal

1.Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tanaga klinis dalam pelayanan klinis yang 10
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan,
EP 1 10
2.Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
10
EP 2 pelayanan klinis. 10
3.Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk 10
menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan.
EP 3 10
Jumlah 30 30 100

1.Dislokasikan sumberdaya yang cukup untuk kegiatan 5
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 1 10
2.Ada program / kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh 5
EP 2 tenaga klinis. 10
3.Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
5
EP 3 rencana,dievaluasi,dan ditindaklanjuti 10
Jumlah 15 30 50

1.Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang 5
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
EP 1 10
2.terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara 5
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi.
EP 2 10
3.setiap tenaga klinis dan manajemen memahami peningkatan 5
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 3 10
kepala puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan 5
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.
EP 4 10
5.kepala puskesmas bersama tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran 5
EP 5 yang jelas. 10
6.kepala puskesmas bersama tenaga klinis melaksanakan 5
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana.
EP 6 10
7.dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
5
EP 7 pelayanan klinis 10
Jumlah 35 70 50

1.standar atau prosedur pelayanan klinis disususn dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses 10
EP 1 pelayanan. 10
2.standar tersebur disususn berdasarkan acuan yang jelas. 10
EP 2 10
3.tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyususnan 10
EP 3 standar 10
4.ditetapkan prosedur penyusunan standar atau prosedur 10
EP 4 layanana klinis. 10
5.penyususnan standar / prosedur pelayanana klinis sesuai 10
EP 5 dengan prosedur. 10
Jumlah 50 50 100

1.disususn dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang
10
EP 1 telah disepakati bersama 10
2.ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana 10
EP 2 tertulis dalam pokok pikiran. 10
3.dilakukan pengukuran mutu layanana klinis mencakup aspek
penilaian pasien,pelayanana penunjang diagnosis,penggunaan 5
obat antibiotik,dan pengendalian infeksi nusokomial
EP 3 10
4.dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator 5
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam pokok pikiran.
EP 4 10
Jumlah 30 40 75

1. ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan 10
EP 1 pasien yang akan dicapai. 10
2. target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya,pencapaian optimal pada 10
sarana kesehatan yang serupa,dan sumber daya yang dimiliki.
EP 2 10
3. proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi 10
EP 3 kesehatan yang terkait. 10
Jumlah 30 30 100

1. data mutu layanana klinis dan keslematan pasien 5
EP 1 dikumpulkan secara periodik. 10
2. data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5
EP 2 didokumentasikan. 10
3. data mutu layanana klinis dan keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan 5
mutu layanana klinis dan keselamatan pasien.
EP 3 10
Jumlah 15 30 50

1. ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk 5
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
EP 1 10
2. terdapat tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5
EP 2 yang berfungsi dengan baik. 10
3. ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim. 5
EP 3 10
4. ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan 5
EP 4 rencana yang disususn. 10
Jumlah 20 40 50

1. data monitoring mutu layanana klinis dan keselamatan 5
EP 1 dikumpulkan secara teratur. 10
2. dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanana klinis dan masalah 5
EP 3 3. dilakukan analisis penyebab masalah. 5 10
4. ditetapkan program-program perbaikan mutu yang 5
EP 4 dituangkan dalam rencana perbaikan mutu. 10
5.rencana perbaikan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien disususn dengan mempertimbangkan peluang 5
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.
EP 5 10
6.ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan 5
kegiatan perbaikan yang direncanakan.
EP 6 10
7.ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau 5
EP 7 pelaksanaan kegiatan perbaiakn. 10
8.ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya 5
EP 8 10
Jumlah 40 80 50

1. petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan 5
kegiatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
EP 1 10
2. dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan 5
keslematan pasien untuk menilai adanya perbaikan.
EP 2 10
3. hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar / 5
EP 3 prosedur pelayanan. 10
4. dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya 5
EP 4 10
Jumlah 20 40 50

1. ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 10
2. proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamtan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan 5
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis.
EP 2 10
3. dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan 5
EP 3 komunikasi tersebut. 10
4. dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan kabupaten atau 5
EP 4 kota. 10
Jumlah 25 40 62.5
Total Skor 380 580

Total EP 58
CAPAIAN 65.52%
Fakta / Analisis
kendala di sumber daya / biaya
program /kegiatan belum dijalankan sepenuhnya
masih belum dilaksanakan sepenuhnya

perlu rapat khusus
belum terlaksana sepenuhnya
belum terlaksana sepenuhnya

belum dilaksanakan sepenuhnya
perlu di buat sk penanggung jawab peningkatan mutu klinis
perlu di buat uraian tugas dan tanggung jawab tim di tiap annggota
rencana ada , biaya belum tersedia penuh
belum sepenuhnya terlaksana

progres penigkatan belum tercatat penuh

belum sepenuhnya di lakukan

Rekomendasi
Membuat SK tentang kewajiban Tenaga Klinis dalam peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
membuat contoh dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC yang baku
Membuat Bukti Analisis dan Tindak Lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
membuat tim fmea dan satu kasus fmea
Membuat Bukti Analisis dan Tindak Lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
perlu di buat tim khusus dan koordinasi untuk tindak lanjut
Membuat Bukti Pelaksanaan Evaluasi Perilaku Petugas dal Pelayanan klinis
Membuat Pedoman Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien
perlu rapat yang di tentukan waktunya untuk
ada modal ada kualitas
Membuat Rencana peningkatan mutu keselamatan pasien dan bukti MONEV serta Tindak lanjut
Membuat Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki untuk layanan klinis
perlu peremajaan dokumen


Membuat Bukti Secara periodik data mutu layanan klinis
Membuat SK pihak yg terlibat dlm peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan paien
Membuat SK pembentukan TIM

Membuat SK Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 900
3 0 320
4 0 530
5 0 1020
6 0 550
7 1435 1510
8 1630 1720
9 380 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3445 7720
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
uncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
9503.31%
94.77%
65.52%
44.62%

SA Dan Rekomendasi 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA Dan Rekomendasi 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.16, SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal