Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO. 0289/SKL/RSIAH/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Budhy W Prayoga, Sp.OG,


menerangkan bahwa telah menolong kelahiran seorang bayi :

Nama Bayi : Rosmin, By, Ny


Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu : Rosmini, Ny
Nama Ayah : Kateno, Tn
Alamat Rumah : RT/RW 003/005 Banjarbanggi, Banjarbanggi, Bekasi, Jawa Barat

Pada Hari : Jumat


Tanggal : 13 Oktober 2017
Jam : 19:13 WIB
Biodata Berat : 3150 gr
Panjang : 50 cm
Kelahiran : Spontan
Jumlah : Tunggal
Anak ke- : 3 ( Tiga )

Sidik / Cap Kaki Bayi


Kiri Kanan

Ngawi, 13 Oktober 2017

dr. Budhy W Prayoga, Sp.OG


Tanda tangan dan Nama Terang