5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018
5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan masyarakat
disediakan. RUK sebagai dasar
yang disusun penetapan jenis-jenis
terdapat analisis pelayanan, bukti
kebutuhan pertemuan oleh tim
masyarakat sebagai perencanaan untuk
dasar penetapan membahas analisis
jenis-jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb
jadwal pelayanan. (sesuai dengan media
informasi yang
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan
kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan Tahunan, RUK dan kebutuhan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang RPK masyarakat. Bukti
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, lokmin penyusunan
kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat
agenda paparan ka
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses PDCA)
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan
program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas.
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK,
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian SK Kepala Puskesmas monitoring
hasil pelayanan. tentang penetapan menggunakan
indikator prioritas indikator yang
untuk monitoring ditetapkan
0 dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya tentang penetapan monitoring dan tindak
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. untuk monitoring kepala puskesmas
dan menilai kinerja. maupun para
Catatan: monitoring penanggung jawab,
minimal dilakukan dengan menggunakan
dengan indikator indikator yang
prioritas dalam PMK ditetapkan
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan rencana operasional, (jika diperlukan)
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. lokakarya mini mini
0
Jumlah 0
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan
jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas sector
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang
pelayanan akses terhadap
petugas yang
melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. SOP komunikasi Bukti pelaksanaan
dengan masyarakat komunikasi dengan
(lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam
keterlambatan. penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi
manajemen,ketersed
iaan, SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang
dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
Cocokan dengan
alokasi anggaran dari
Dinas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
Mengambil sampel
jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
lakukan observasi
selama kegiatan survei
bagaimana
pelaksanaan prosedur,
dan ketertiban
dilakukan, dan bila
ada dukungan
tehnologi yang
digunakan oleh
puskesmas dalam
pelayanan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
surveior mengambil
sampel kegiatan yang
ada dalam
perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
pemanfaatan data
Surveior melakukan penilaian kinerja
pengecekan apakah untuk perencanaan
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang
update
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan program
program orientasi, orientasi
Bukti sertifikat mengikuti
seminar, pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan kembali Bukti pelaksanaan
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai
Puskesmas dan tujuan
penyelenggaraan program
dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan penilaian
dan SOP tentang kinerja yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan
(tahunan) yang dan tata nilai Catatan:Form
menjelaskan penilaian kinerja dapat juga
dilakukannya penilaian ditambahkan kolom
kesesuaian pencapaian capaian kinerja dan
kinerja puskesmas kesesuaian thd visi, thd
terhadap visi, misi, misi, thd tujuan, dan thd
tujuan, tata nilai tata nilai
Puskesmas
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh kepala
Kebijakan yang puskesmas dan
mewajibkan penanggung jawab
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) yang disusun
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi,
fasilitasi peran serta misalnya dalam
masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD,
pembangunan dalam pembentukan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan
kesehatan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian akuntabilitas
Kerangka acuan, SOP, kinerja para penanggung
instrumen tentang jawab dan tindak lanjutnya
penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
penyampaian umpan Laporan/penyampaian
balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan bukti pelaksanaan
pedoman, panduan, penyusunan pedoman dan
kerangka acuan, dan SOP sesuai dengan
SOP prosedur yang disusun
(panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Perencanaan Program
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan
rencana anggaran, keuangan. Bukti
dokumen proses pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan misal
dental unit, peralatan lab, dsb
cek kondisi peralatan
medis puskesmas, sebagai
bukti bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
wawancara pada beberapa
petugas ttg pemahaman
thd uraian tugas
f
pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan
puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan, dan
bagaimana mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
bagaimana proses
pendelengasian wewenang
para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan pelayanan
yang berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ? Bagaimana
analisis dan tindak
lanjutnya
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
Lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen
kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal
:
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
rencana
program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut
hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut
dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
SIMULASI REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS
Bagaimana proses
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
Tanyakan bagaimana proses
identifikasi masalah dan
tindak lanjut jika terjadii
permasalahan dalam
penyelenggaraan UKM,
perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
maupun pedoman/acuan
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator program
mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
REKOMENDASI
BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.6.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
SOP monitoring,
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana
penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
apa yang dilakukan jika
terjadi ketidak sesuaian
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
.
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.5. SKOR
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
SOP pendaftaran, SOP
identifikasi pasien
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Pedoman/SOP Triase
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam
dalamnya memuat informasi rekam medis apakah
apa saja yang harus meliputi yang diminta pada
disampaikan EP 2
Bukti perjanjian kerjasama
dengan fasilitas rujukan
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
Kelengkapan
pendokumentasian rekam
medis baik tindakan,
pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan
yang tidak perl
sda
sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis
Bukti catatan dalam rekam
medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
pasien pada saat informasi seperti yang
pendaftaran diminta pada EP 3
Pengamatan terhadap
komunikasi petugas dan
pasien pada saat
pendaftaran
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
sda sda
sda sda
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
SOP pelaporan hasil hasil lab yang krities, dan
pemeriksaan menyusun prosedur
laboratorium yang pelaporan hasil lab kritis
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan
laboratorium rujukan lab
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan
keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan pasien di lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan
termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan
perbekalan yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
Rencana program mutu, pelaporan, tindak
pengendalian mutu lanjut
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 9.4.2. SKOR
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan Bukti-bukti
program tim pelaksanaan
peningkatan mutu program
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis dan
bukti pelaksanaan keselamatan pasien
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
eselamantan Pasien (PMPK).
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%