Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN

(Harap diisi dengan huruf cetak)

DATA PEMINJAM UTAMA (PELAJAR)

Nama lengkap (sesuai KTP / akte lahir) : NAMA DEPAN NAMA BELAKANG

Nama panggilan (jika ada) :

Tanggal lahir : TANGGAL / BULAN / TAHUN

NIK :

NPWP (jika ada) :

Nomor HP :

Alamat email :

Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan

Alamat / tempat tinggal :

RT/RW

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Kode Pos

DATA PROGRAM DAN LEMBAGA PENDIDIKAN / PELATIHAN

Nama lembaga pendidikan / pelatihan :

Program (pilih satu) : o D1 o D2 o D3 o S1

o S2 o Lain-lain (silahkan diisi):

Status Pelajar : o Murid baru o Pelajar aktif

Nomor Mahasiswa :

Departemen / Fakultas :

Program Studi (Prodi) :

Awal Program / Masa Perkuliahan : BULAN / TAHUN

Akhir Program / Masa Perkuliahan : BULAN / TAHUN

PERMOHONAN KREDIT PENDIDIKAN

Rincian Kebutuhan Semester Jadwal Tagihan Jumlah (Rp)

BULAN / TAHUN Rp

BULAN / TAHUN Rp

BULAN / TAHUN Rp

BULAN / TAHUN Rp

BULAN / TAHUN Rp

BULAN / TAHUN Rp

BULAN / TAHUN Rp

BULAN / TAHUN Rp

Total Jumlah Kredit yang Diajukan: Rp

Halaman 1 /2
www.danacita.com | email: info@danacita.com
DATA PEMINJAM PENDUKUNG (WALI)

Nama lengkap (sesuai KTP / akte lahir) : NAMA DEPAN NAMA BELAKANG

Nama panggilan (jika ada) :

Hubungan dengan peminjam utama : o Ayah o Ibu o Kakak kandung

(pilih satu) o Lain-lain (silahkan diisi):

NIK :

NPWP (jika ada) :

Tanggal lahir : TANGGAL / BULAN / TAHUN

Nomor HP :

Alamat email :

Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan

Pendidikan terakhir : o Sarjana o Diploma o SMA o SMP

o SD o Lain-lain (silahkan diisi):

Alamat / tempat tinggal :

RT/RW

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Kode Pos

Kepemilikan tempat tinggal tertera : o Sendiri o Sewa o Kredit o Milik orang tua

Jumlah tanggungan : anak

Penghasilan bulanan : Rp

Status pekerjaan (pilih satu) : o Wiraswasta o PNS o Pensiun

o BUMN o Swasta o Lain-lain (silahkan diisi):

Industri :

Posisi / jabatan :

Nama perusahaan :

Alamat perusahaan :

Nomor telepon perusahaan :

Nama atasan langsung & jabatan* :

Nomor telepon atasan langsung* :

*Jika berlaku

Sehubungan dengan data / informasi serta dokumen-dokumen yang kami berikan tersebut diatas, dengan ini kami selaku

pemohon kredit menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah kami isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.

2. Dengan ini kami memberikan persetujuan dan kuasa kepada Dana Cita untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara

yang dianggap layak oleh Dana Cita.

3. Apabila permohonan kami disetujui, kami akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh Dana Cita.

4. Dana Cita berhak untuk menolak permohonan kami dengan tanpa kewajiban.

5. Semua dokumen yang telah kami serahkan kepada Dana Cita serta biaya-biaya yang telah disetorkan (jika ada) tidak akan kami tarik kembali.

Tanda tangan Peminjam Utama Tanda tangan Peminjam Pendukung

Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal:

Halaman 2 /2
www.danacita.com | email: info@danacita.com