Anda di halaman 1dari 13

No. ID dan Nama Peserta : / dr. A. Nurhaerani Z.

No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Ajapange Soppeng


Topik: Stroke Non- Hemoragik
Tanggal (kasus) : 07 Januari 2015
Nama Pasien : Tn S. No. RM : 128929
Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Marlina Since
Tempat presentasi: RSUD Ajapange Soppeng
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki 62 tahun datang dengan lemah separuh badan sebelah kiri, dialami sejak tadi
subuh sekitar jam 5 (13 jam sebelum masuk rumah sakit), setelah pasien bangun tidur. Riwayat
muntah ada dan nyeri kepala hebat tidak ada , riwayat trauma tidak ada, riwayat kencing manis
ada, dan pasien tidak berobat teratur, pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan tidak pernah
berobat.
Tujuan: Mengenal Gejala Stroke dan Penatalaksanaannya
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data Pasien: Nama: Tn S. No.Registrasi: 128929
Nama klinik Perawatan Saraf RSUD Ajapange
Soppeng
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/gambaran klinis: lemah separuh badan sebelah kiri, dialami sejak tadi subuh
sekitar jam 5 (13 jam sebelum masuk rumah sakit), setelah pasien bangun tidur. Riwayat
muntah ada, bicara pelo ada , nyeri kepala hebat tidak ada, demam tidak ada, kejang tidak
ada. riwayat trauma tidak ada, riwayat diabetes mellitus ada, dan pasien tidak berobat
teratur, pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan tidak pernah berobat.

1
Tanda-tanda vital:
TD = 150/90 mmHg, N = 88 kali/menit, P = 18 kali/menit, S = 37 °C
Pemeriksaan fisis:
GCS : E4M6V5
FKL : Sulit dinilai
Rangsang meanings : kaku kuduk (-),
Nn Cranialis : Pupil isokor 3 mm/3 mm RCL +/+, RCT +/+
Parese N VII (S) dan N XII (S)
Motorik :
Kekuatan Refleks Refleks
Fisiologis patologis

Ekstremitas atas kanan 5 Normal -

Ekstremitas bawah kanan 5 Normal -

Ekstremitas atas kiri 2 Meningkat -

Ekstremitas bawah kiri 2 Meningkat +

Sensorik : dalam batas normal

Skor Hasanuddin :
Variabel penilaian Skor

Tekanan darah 1

Waktu kejadian 1

Sakit kepala 0

Muntah proyektil 7,5

Kesadaran Menurun 0

Total 9,5

Pemeriksaan laboratorium:
GDS = 242 mg/dL, Ureum = 25 mg/dL, Kreatinin = 0,8 mg/dL, SGOT = 24 U/l, SGPT =
13 U/l
Kolesterol total = 214 mg/dl

2
1. Riwayat pengobatan: tidak ada
2. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien telah lama menderita hipertensi, dan diabetes
mellitus , tidak berobat teratur.
3. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien.
4. Riwayat pekerjaan: Ibu rumah tangga
5. Lain-lain:
Daftar Pustaka:
a. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Unhas. Stroke. Standar Pelayanan
Medik. Makassar : 2-6
b. Harsono dkk. GPDO. Kapita selekta Neurologi edisi kedua. Jojakarta : 92
c. Ginsberg L. Stroke. Lecture Note Neurologi Klinis edisi ke delapan. Jakarta : 89-93
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Stroke
2. Membedakan Stroke Hemoragik dan Stroke Non-hemoragik
3. Penggunaan Skor Hasanuddin
4. Faktor-faktor risiko Stroke
5. Penanganan awal dan lanjutan Stroke Non-hemoragik
6. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus Stroke
7. Konsultasi yang diperlukan untuk kasus Stroke

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Diagnosis/gambaran klinis: lemah separuh badan sebelah kiri, dialami sejak tadi subuh
sekitar jam 5 (13 jam sebelum masuk rumah sakit), setelah pasien bangun tidur. Riwayat
muntah ada, bicara pelo ada , nyeri kepala hebat tidak ada, demam tidak ada, kejang
tidak ada. riwayat trauma tidak ada, riwayat kencing manis ada, dan pasien tidak berobat
teratur, pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan tidak pernah berobat.

2. Obyektif:

3
Tanda-tanda vital:
TD = 150/90 mmHg, N = 88 kali/menit, P = 18 kali/menit, S = 37 °C
Pemeriksaan fisis:
GCS : E4M6V5
FKL : Sulit dinilai
Rangsang meanings : kaku kuduk (-),
Nn Cranialis : Pupil isokor 3 mm/3 mm RCL +/+, RCT +/+
Parese N VII (S) dan N XII (S)
Pemeriksaan fisis:
Kekuatan Refleks Refleks
Fisiologis patologis

Ekstremitas atas kanan 5 Normal -

Ekstremitas bawah kanan 5 Normal -

Ekstremitas atas kiri 2 Meningkat -

Ekstremitas bawah kiri 2 Meningkat +

Skor Hasanuddin :
Variabel penilaian Skor

Tekanan darah 1

Waktu kejadian 1

Sakit kepala 0

Muntah proyektil 7,5

Kesadaran Menurun 0

Total 9,5

Pemeriksaan laboratorium:
GDS = 242 mg/dL, Ureum = 25 mg/dL, Kreatinin = 0,8 mg/dL, SGOT = 24 U/l, SGPT
= 13 U/l, Kolesterol total = 214 mg/dl

3. Assesment:
Pendahuluan

4
Stroke adalah sindom klinis yang awalnya timbul mendadak, progresinya cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/atau global, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan otak ini berlangsung sementara,
beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam
disebut serangan iskemia otak sepintas (transient ischaemia attack).
Berdasarkan mekanisme vaskuler yang terjadi, stroke dibagi atas stroke hemorragik dan
stroke non-hemorragik (iskemik/infark).
Pada stroke non hemorragik (iskemik), penyebabnya dapat berupa thrombosis yang
disebabkan oleh abnormalitas dinding vaskuler yang pada stroke sering berkaitan dengan
proses degeneratif, atau abnormalitas darah atau gangguan aliran darah, selain itu
penyebab lain stroke non hemorragik (iskemik) adalah embolisme akibat proses
degeneratif atau komplikasi penyakit lainnya seperti penyakit katup jantung, fibrilasi
atrium dan lain-lain. Gejala utamanya adalah timbul defisit neurologis secara
mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun
pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali embolus cukup besar. Biasa terjadi
pda usia >50 tahun.

Patofisiologi
Ketika arteri tersumbat secara akut oleh thrombus atau embolus, maka area otak yang
diperdarahi akan mengalami infark jika tidak terdapat perdarahan kolateral yang adekuat
ke daerah tersebut. Di sekeliling zona yang nekrotik, terdapat zona yang disebut
penumbra iskemik yang dapat dipulihkan jika aliran darah kembali normal.
Iskemik serebri dapat disertai oleh edem cerebral oleh karena akumulasi air pada sel glia
dan neuron yang rusak (edem sitolitik) dan akumulasi cairan ekstra selulerakibat
perombakan sawar darah otak (edem vasogenik). Edem otak yang terjadi ini dapat
mengakibatkan bertambah buruknya keadaan pasien akibat peningkatan tekanan
intracranial dan kompresi struktural otak lainnya.

Gejala Klinis :
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut berupa:

5
 Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak
 Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik)
 Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor dan koma)
 Afasia
 Disartria
 Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopoia
 Ataksia
 vértigo
 Cephalgia
 Hemianopsia (jika kerusakan mengenai radiasio optikus).
 Kesadaran menurun

Diagnosis
Pada pasien stroke jenis strok yang dialami dapat dibedakan , baik dengan bantuan
peralatan canggih (CT-scan) ataupun menggunakan sistem skoring. Pada pusat
perawatan yang tidak memiliki peralatan seperti CTscan, modalitas utama dalam
mengklasifikasikan stroke pada pasien adalah dengan sistem skoring. Terdapat banyak
jenis sistem skoring salah satu diantaranya adalah skor Hasanuddin
Skor Hasanuddin
Kriteria Skor
1. Tekanan Darah
- Sistol >200, Diastol >110 7.5
- Sistol <200, Diastol <110 1
2. Waktu Serangan
- Saat Aktivitas 6.5
- Istirahat 1
3. Sakit kepala
- Sangat hebat 10

6
- Hebat 7.5
- Ringan 1
- Tidak ada 0
4. Kesadaran Menurun
- Langsung/beberapa menit setelah onset 10
- 1 jam sampai dengan 24 jam 7.5
- Sesaat tapi pulih kembali 6
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
5. Muntah Proyektil
- Langsung/beberapa menit - 1 jam setelah onset 10
- 1 jam sampai 24 jam 7.5
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
Jika nilai total <15 maka mengarah ke stroke non-hemoragik (iskemik), dan jika nilai
total ≥ 15 maka mengarah ke stroke hemoragik.

Faktor Risiko
Faktor-faktor risiko stroke adalah:
1. Yang tidak dapat diubah
 Usia
 Jenis Kelamin Pria
 Ras
 Riwayat keluarga
 Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic attack (TIA),
 Penyakit jantung koroner
 Fibrilasi atrium
 Heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria
2. Yang dapat diubah
 Diabetes

7
 Hipertensi
 Penyalahgunaan alcohol
 Kontrasepsi oral
 Hematokrit meningkat
 Hiperurisemia
 Dislipidemia

Kriteria Diagnosis
Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan klinis sesuai definisi di atas
 Anamnesis: defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba saat aktivitas/istirahat,
kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi
(faktor risiko stroke lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang.
 Pemeriksaan fisik (neurologis dan internis): ada defisit neurologis,
hipertensi/hipotensi/normotensi, aritmia jantung.
Diagnosis jenis (etiopatologis) stroke, lokasi dan perluasan lesi, serta DD lesi non-
vaskular dengan CT-scan tanpa kontras.

Stroke non-hemoragik (iskemik)


Emboli Trombus
Ditemukan tanda/gejala deficit neurologis Ditemukan tanda/gejala deficit neurologis
fokal fokal
Ditemukan temuan yang menunjang Ditemukan temuan yang menunjang
diagnosis: diagnosis:
 Aritmia jantung/ penyakit jantung/  Ada gejala prodromal (TIA) / riwayat
riwayat penyakit jantung TIA.
 Serangan terjadi saat beraktivitas  Serangan terjadi saat beristirahat
 Terdapat riwayat hipertensi / Diabetes  Terdapat riwayat hipertensi / Diabetes
Pemeriksaan yang menunjang diagnosis : Pemeriksaan yang menunjang diagnosis :
 EKG/echokardiografi = Kelainan  CT-scan : Terdapat gambaran
irama/ gangguan katup jantung/ hipodens dalam parenkim otak

8
kelainan jantung lainnya
 Laboratorium : Peningkatan enzim
jantung dan faktor reuma
 CT-scan : Terdapat gambaran
hipodens dalam parenkim otak

4. Plan:
Diagnosis:
Pasien ini didiagnosis dengan kelemahan separuh wajah dan badan sebelah kiri e.c.
suspek stroke non-hemoragik. Dari anamnesa didapatkan keluhan sulit menggerakkan
tangan dan kaki sebelah kiri disertai dengan kelumpuhan otot wajah sebelah kiri dan otot
lidah sebelah kiri yang dialami sejak bangun tidur, tanpa didahului oleh trauma atau pun
infeksi. Pasien memiliki faktor resiko untuk mengalami serangan stroke oleh karena
memiliki penyakit hipertensi dan diabetes mellitus namun tidak berobat secara teratur.
Gejala lain seperti muntah proyektil dan sakit kepala hebat tidak ditemukan pada pasien
ini. Dengan menggunakan skor Hasanuddin, didapatkan (1) tekanan darah = 1, (2) waktu
serangan = 1, (3) sakit kepala 0, (4) kesadaran menurun = 0, (5) muntah = 7,5 total skor
9,5 (<15) mengarah pada stroke non-hemoragik.

Pengobatan:
07 Januari 2015 20.35 WITA
Penanganan Awal pada pasien ini:
- Posisi kepala 20°- 30°
- IVFD RL 28 tetes/menit
- Injeksi Piracetam 3gr/8 jam / i.v.
- injeksi Ranitidine 50mg/12 jam / i.v.
- Drips Farbion 1 ampul/12 jam / i.v.
- Pemeriksaan GDS, Kimia darah, Hematologi Rutin

8 Januari 2015

9
Pemeriksaan :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Kekuatan Refleks Refleks
Fisiologis patologis

Ekstremitas atas kanan 5 Normal -

Ekstremitas bawah kanan 5 Normal -

Ekstremitas atas kiri 0 Meningkat -

Ekstremitas bawah kiri 0 Meningkat +

Penanganan Lanjutan pada pasien ini:


- Posisi kepala 20°- 30°
- IVFD RL 28 tetes/menit
- Injeksi Piracetam 3gr/8 jam / i.v.
- injeksi Ranitidine 50mg/12 jam / i.v.
- Drips Farbion 1 ampul/12 jam / i.v.
- Aspirin 80 mg tablet 0-1-0

09 Januari 2015
Pemeriksaan :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Kekuatan Refleks Refleks
Fisiologis patologis

Ekstremitas atas kanan 5 Normal -

Ekstremitas bawah kanan 5 Normal -

Ekstremitas atas kiri 0 Meningkat -

Ekstremitas bawah kiri 0 Meningkat +

Penanganan Lanjutan pada pasien ini:


- Posisi kepala 20°- 30°
- IVFD RL 28 tetes/menit
- Injeksi Piracetam 3gr/8 jam / i.v.
- injeksi Ranitidine 50mg/12 jam / i.v.

10
- Drips Farbion 1 ampul/12 jam / i.v.
- Aspirin 80 mg tablet 0-1-0

Penatalaksanaan
Secara Umum, Penatalaksanaan Stroke Fase akut (0-14 hari)
- Posisi kepala 20°-30°, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah
- Bebaskan jalan napas dan ventilasi diusahakan adekuat. Bila ada indikasi, berikan
oksigen 1-2 liter/menit
- Kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi intermitten steril atau
pemasangan kateter tetap
- Tekanan darah yang tinggi jangan segera diturunkan dengan cepat, kecuali
kondisi khusus dan kelainan jantung
- Keseimbangan cairan dan elektrolit: hindari cairan intravena yang mengandung
glukosa dan koreksi gangguan elektrolit (terutama pada pasien dengan penurunan
kesadaran)
- Kadar gula darah yang tinggi pada fase akut tidak boleh diturunkan secara drastis
terlebih pada pasien diabetes mellitus lama
- Pemberian obat-obatan untuk memperbaiki perfusi ke jaringan otak :
 Anti edem: Dexametason 10-20 mg/ iv  4-5 mg/ 6 jam ( di turunkan secara
perlahan dan dihentikan setelah fase akut), Manitol 1 gr/kg bb dalam 20-30
menit  lanjut 0,25-0,5 g/kgbb /6 jam (maksimal 48 jam) ( di turunkan
secara perlahan dan dihentikan setelah fase akut).
 Berikan neuroprotektor: citicoline atau piracetam
 Obat-obatan lain : aspirin, pentoksifilin
Penatalaksanaan Stroke Fase pasca akut (>14 hari)
- Sasaran pengobatan adalah rehabilitasi dan pencegahan stroke berulang

Penatalaksanaan Komplikasi
- Ulkus stress : diatasi dengan antagonis reseptor H2 dan maag cooling
- Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan Mannitol bolus 1g/kgBB
dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0.25-0.5 g/kgBB setiap 6

11
jam selama maksimal 48 jam, lalu tappering off

Untuk Hipertensi Yang Timbul


- Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di
bawah ini:
1. Tekanan sistolik >220mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
2. Tekanan diastolik >120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
3. MABP >130-140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
4. Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut
- Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke-4, diturunkan
sampai batas hipertensi ringan
- Obat yang direkomendasikan: golongan beta blocker (labetolol), ACE inhibitor,
dan antagonis kalsium.
Lama Perawatan :
 Stoke hemoragik : rata-rata 3-4 minggu (tergantung keadaan umum)
 Stoke Non- hemoragik : 2 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lainnya

Pendidikan:
Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi:
konsultasi dengan spesialis saraf untuk perawatan dan penanganan lebih lanjut.

Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan prasarana yang lebih memadai.
Watansoppeng , 2015

Peserta Pendamping

dr. A. Nurhaerani dr. Marlina Since

12
13