Anda di halaman 1dari 3

FormulirSkrining TB

NamaPasien:
Nomor:
Tanggal:

No. GejaladanTanda TB Ya Tidak


1 Batukberdahakselama>2-3 minggu
2 Batukberdarah
3 Demamhilangtimbul> 1 bulan
4 Keringatmalamtanpaaktifitas
5 Penurunanberatbadantanpapenyebab yang jelas
6 Pembesarankelenjargetahbening
(benjolandidaerahleher)denganukuran>2 cm
7 Sesaknafasdannyeri dada
8 Pernahminumobatparudalamwaktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernahsakitparu-paru/
TB/ pengobatanparu lama
10 Penyakit lain:
- Asma
- DM

Petugas

(…………………….)
Formulir TB Anak

>5 : Probable TB

Resikokontakpasien BTA (+)danuji tuberculin (+) tapigejala(-) :Pemberianprofilaksis INH


Petugas

(…………………….)