Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM LURAMAY MAKASSAR

JL. A.P PETTARANI BLOK E19/11 MAKASSAR

RESUME MEDIS/BUKTI PELAYANAN MEDIS RAWAT JALAN


RSU. LURAMAY

No. Rekam Medis Tgl. Pemeriksaan Cara Pulang


No. Kartu Poli Tujuan 1. Sembuh
Nama No. SEP 2. Dirujuk
Tgl. Lahir P/I/S/A/T 3. Pulpas
Jenis Kelamin Faskes 4. Dirawat
Agama Tgl. Rujukan 5. meninggal

KODE ICD 10
Diagnosa Utama

Prosedur Tindakan

Keterangan

TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


(ditulis dengan Huruf Kapital)

Tindakan Paraf Petugas Penunjang Paraf Petugas KODE ICD 9 CM


1. 6. 1. 6.
2. 7. 2. 7.
3. 8. 3. 8.
4. 9. 4. 9.
5. 10. 5. 10.

Biaya Rill RS Rp. Tarif INA CBGS Rp.

TTD DOKTER

(……………………………..)