Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN AUDIT

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS ………..


…………………………………………………….

I . LATAR BELAKANG

II. TUJUAN AUDIT

III. LINGKUP AUDIT

IV. OBJEK AUDIT

V. STANDAR KRITERIA YANG DIGUNAKAN

VI. AUDITOR

VII. PROSES AUDIT (dalam bentuk narasi, termasuk metodanya)

VIII. HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT

NO URAIAN BUKTI2 KETIDAKSESUAIAN STANDAR ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET


KETIDAK OBYEKTIF TERHADAP /KRITERIA PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
SESUAIAN STANDAR YG (bila ada PENYELESAIAN
/INSTRUMEN DIGUNAKAN potensi
masalah)

IX. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI BERSAMA DENGAN AUDITEE
RINGKASAN TEMUAN AUDIT
No. dok :
DAN Status revisi :
RENCANA TINDAK LANJUT Tanggal Berlaku :
Halaman :

Unit yang diperiksa :


Tanggal pemeriksaan :

NO URAIAN BUKTI2 KETIDAKSESUAIAN STANDAR ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET


KETIDAK OBYEKTIF TERHADAP /KRITERIA PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
SESUAIAN STANDAR YG PENYELESAIAN
/INSTRUMEN DIGUNAKAN

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh


Kepala Puskesmas Adimerto

…………………………………. …………………………………………….