PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

SURAT TUGAS
No. : 440/ 967 / PKM - SBR

Dasar : Program Kerja Puskesmas Suatang Baru No. DPA :

1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Eka Susanti, A.Md.Kep.

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

2 Nama : Sartono
Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Supir Ambulance

Untuk : Mendampingi dan Mengantar Pasien a/n. Tn. Sutrisno

di RSUD P. Sebaya Tana paser

Ditetapkan di : Suatang Baru/Kresik Bura

Pada tanggal : 10 Agustus 2016

Kepala Puskesmas

Sadikan, A.Md.Kep.SKM
Penata TK I
NIP. 19671212 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas Suatang Baru

Dari : Kasubag TU

Tanggal : 10 Agustus 2016

Nomor : 440/ 967 / PKM - SBR

Sifat : Biasa

Lampiran : -

Hal : Permohonan Surat Tugas dan SPPD

Maksud Perjalanan : Mendampingi dan Mengantar Pasien a/n. Tn. Sutrisno

di RSUD P. Sebaya Tana paser

Alasan : Mendampingi dan mengantar pasien

Kinerja yang dihasilkan : Pasien mendapatkan tindakan selanjutnya di RS

Jumlah Personil : 1. Eka Susanti, A.Md.Kep.

Pelaksana Keperawatan
2. Sartono
Supir Ambulance

Jumlah hari pelaksanaan : 1 ( satu ) hari

Sumber dana : DPA SKPD Puskesmas Suatang Baru

Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01

Tujuan Perjalanan Dinas : RSUD P. Sebaya Tana paser

Demikian disampaikan atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Ka. Sub-Bag TU

Rahmadani, A.Md.Kep
NIP. 19750715 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 440/ 967 / PKM - SBR
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
PUSKESMAS SUATANG BARU (Tempat Kedudukan)
Jl. Negara No. 2 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271 Pada Tanggal :
Ke : RSUD P. Sebaya Tana paser
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : 440/ 967 / PKM - SBR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : RSUD P. Sebaya Tana Berangkat dari : RSUD P. Sebaya Tana paser
(SPPD) Pada tanggal : paser Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala Pada Tanggal :
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala
2. Nama Pegawai yang diperintah : Eka Susanti, A.Md.Kep.
Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
3. a. : a. -
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. Pelaksana Keperawatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Mendampingi dan mengantar pasien Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : RSUD P. Sebaya Tana paser
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat : IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Puskesmas atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas
Sadikan, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
Sadikan, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
VI. Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 440/ 967 / PKM - SBR
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
PUSKESMAS SUATANG BARU (Tempat Kedudukan)
Jl. Negara No. 2 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271 Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
Ke : RSUD P. Sebaya Tana paser
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : 440/ 967 / PKM - SBR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : RSUD P. Sebaya Tana Berangkat dari : RSUD P. Sebaya Tana paser
(SPPD) Pada tanggal : paser
10 Agustus 2016 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala : Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala :
2. Nama Pegawai yang diperintah : #REF!
Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
3. a. : a. #REF!
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. #REF!
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Mendampingi dan Mengantar Pasien a/n. Tn. Sutrisno Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : RSUD P. Sebaya Tana paser
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat : 10 Agustus 2016 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 10 Agustus 2016 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : 30 Desember 1899 Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Puskesmas atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas
Sadikan, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
Sadikan, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
VI. Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 440/ 967 / PKM - SBR
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
PUSKESMAS SUATANG BARU (Tempat Kedudukan)
Jl. Negara No. 2 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271 Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
Ke : RSUD P. Sebaya Tana paser
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : 440/ 967 / PKM - SBR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : RSUD P. Sebaya Tana Berangkat dari : RSUD P. Sebaya Tana paser
(SPPD) Pada tanggal : paser
10 Agustus 2016 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala : Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala :
2. Nama Pegawai yang diperintah : #REF!
Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
3. a. : a. #REF!
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. #REF!
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Mendampingi dan Mengantar Pasien a/n. Tn. Sutrisno Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : RSUD P. Sebaya Tana paser
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat : 10 Agustus 2016 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 10 Agustus 2016 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : 30 Desember 1899 Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Puskesmas atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas
Sadikan, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
Sadikan, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
VI. Catatan lain-lain
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2016
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Bayar : Biaya perjalanan dinas dalam rangka mendampingi dan mengantar pasien, sesuai
Surat Tugas dan SPPD terlampir.

Diketahui, Tanah Grogot,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Menerima

Rahmadani, A.Md.Kep Eka Susanti, A.Md.Kep.

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Sadikan, A.Md.Kep.SKM Nor Halimah, AMG

NIP. 19671212 198911 1 001 NIP. 19890828 201101 2 004

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 440/ 967 / PKM - SBR

Tanggal : 10 Agustus 2016

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Orang/Kegiatan
Selama 1 Kali x Rp 150,000 Rp 150,000
Puskesmas
ke RSUD P. Sebaya Tana paser
Suatang Baru

2 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 150,000 Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG Eka Susanti, A.Md.Kep.

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 150,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 150,000
Kuasa Pengguna Anggaran

Sadikan, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2016
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Bayar : Biaya perjalanan dinas dalam rangka mendampingi dan mengantar pasien, sesuai
Surat Tugas dan SPPD terlampir.

Diketahui, Tanah Grogot,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Menerima

Rahmadani, A.Md.Kep Sartono

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Sadikan, A.Md.Kep.SKM Nor Halimah, AMG

NIP. 19671212 198911 1 001 NIP. 19890828 201101 2 004

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 440/ 967 / PKM - SBR

Tanggal : 10 Agustus 2016

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Orang/Kegiatan
Selama 1 Kali x Rp 150,000 Rp 150,000
Puskesmas
ke RSUD P. Sebaya Tana paser
Suatang Baru

2 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 150,000 Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG Sartono

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 150,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 150,000
Kuasa Pengguna Anggaran

Sadikan, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2016
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 175,000

Terbilang : Err:511

Buat Bayar : Biaya perjalanan dinas dalam rangka mendampingi dan mengantar pasien, sesuai
Surat Tugas dan SPPD terlampir.

Diketahui, Tanah Grogot,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Menerima

Rahmadani, A.Md.Kep #REF!

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. #REF!

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Sadikan, A.Md.Kep.SKM Nor Halimah, AMG

NIP. 19671212 198911 1 001 NIP. 19890828 201101 2 004

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 440/ 967 / PKM - SBR

Tanggal : 10 Agustus 2016

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp 100,000 Rp 100,000

2 Transport :
Puskesmas Rp 75,000
ke RSUD P. Sebaya Tana paser
Suatang Baru
3 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 175,000
Terbilang : Err:511

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 175,000 Rp 175,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG #REF!

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. #REF!

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 175,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 175,000
Kuasa Pengguna Anggaran

Sadikan, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Susanti, A.Md.Kep.
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal, 10 Agustus 2016

Nomor 440/ 967 / PKM - SBR , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transport perjalanan dinas dalam rangka Peningkatan Kesehatan/

1 Konseling/ Kunjungan Rumah Terhadap Penyakit Beresiko Tinggi dan Rp 150,000.00
Darurat dari Puskesmas Suatang Baru ke
RSUD P. Sebaya Tana paser
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH Rp 150,000.00

Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Rahmadani, Amd. Kep Eka Susanti, A.Md.Kep.

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sartono
NIP : -
Jabatan : Supir Ambulance

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal, 10 Agustus 2016

Nomor 440/ 967 / PKM - SBR , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transport perjalanan dinas dalam rangka Peningkatan Kesehatan/

1 Konseling/ Kunjungan Rumah Terhadap Penyakit Beresiko Tinggi dan Rp 150,000.00
Darurat dari Puskesmas Suatang Baru ke
RSUD P. Sebaya Tana paser
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH Rp 150,000.00

Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Rahmadani, Amd. Kep Sartono

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ###
NIP : #REF!
Jabatan : #REF!

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal,10 Agustus 2016

Nomor 440/ 967 / PKM - S , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport perjalanan dinas dalam rangka Peningkatan Kesehatan/
1 Konseling/ Kunjungan Rumah Terhadap Penyakit Beresiko Tinggi Rp 150,000.00
dan Darurat dari Puskesmas Suatang Baru ke
RSUD P. Sebaya Tana paser
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH Rp 150,000.00

Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
2. perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Rahmadani, Amd. Kep #REF!

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. #REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A DASAR : Surat Tugas Kepala Puskesmas Suatang Baru

No : 440/ 967 / PKM - SBR

B YANG MELAKSANAKAN PEJALANAN DINAS :

Nama : Eka Susanti, A.Md.Kep.
Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Nama : Sartono
Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Supir Ambulance

C TUJUAN PERJALANAN DINAS : RSUD P. Sebaya Tana paser

D TANGGAL BERANGKAT : 10 Agustus 2016

TANGGAL PULANG : 10 Agustus 2016

E MAKSUD PERJALANAN DINAS : Mendampingi dan Mengantar Pasien a/n. Tn.

Sutrisno

F KESIMPULAN /HASIL :

Nama : Tn. Sutrisno

Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Diagnosa : Susp. Fraktur Tibia/Fibula Sinistra
Transportasi : Menggunakan Kendaraan Dinas (Ambulance)

Mengetahui Suatang Baru/Kresik Bura, 10 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
1. Eka Susanti, A.Md.Kep. 1………………
NIP. -
Sadikan, A.Md.Kep.SKM 2 Sartono 2………………
NIP. 19671212 198911 1 001 NIP. -
UNTUK DINAS Tahun Angg : 2013
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Paser

Jumlah Uang : Rp. 185,000

Terbilang : Err:511
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.

Tanah Grogot,
Yang Menerima

Eka Susanti, A.Md.Kep.

NIP. -
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran

Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP Rahmadani, A.Md.Kep

NIP. 19631123 199503 1 002 NIP. 19750715 199603 1 003

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke RSUD P. Sebaya Tana pas Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : 000Seratus Delapan Puluh Lima Ribu 00 00.

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Haerani Eka Susanti, A.Md.Kep.

NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 185,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 185,000

Pengguna Anggaran

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199503 1 002
UNTUK DINAS Tahun Angg : 2013
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Paser

Jumlah Uang : Rp. 185,000

Terbilang : Err:511
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.

Tanah Grogot,
Yang Menerima

#REF!
NIP. #REF!
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran

Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP Rahmadani, A.Md.Kep

NIP. 19631123 199503 1 002 NIP. 19750715 199603 1 003

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.20.5.2.2.15.01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke RSUD P. Sebaya Tana pas Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : Err:511

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Haerani ###
NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. #REF!

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 185,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 185,000

Pengguna Anggaran

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199503 1 002