Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN HIBAH

Almarhum ayahanda kami yang bernama Tunggal Bin Lubur meninggal dunia pada
tanggal 24 Juni 2014, dan yang bersangkutan almarhum meninggalkan 1 (satu) orang istri dan 3
(tiga) orang anak kandung yang masih hidup, yaitu :
1. 1 (satu) orang istri yaitu :
- Masyati
2. 3 (tiga) orang anak yaitu :
- Hendri Dunan
- Indrawati
- Ahmad Syukri
Dengan ini kami mengaku dengan sebenar – benarnya bahwa orang tua kami tersebut
mempunyai harta tetap berupa sebidang tanah sawah dan lebung / kolam ikan yang terletak di
darat dusun 1 RT.02 Desa Arisan Buntal Kecamatan Kota Kayuagung berdasarkan Surat
Keterangan Hak Milik tanggal 12 Oktober 2014 dengan luas tanah sawah ± 771 m 2 dan lebung /
kolam ikan ± 761 m2.
Atas dasar mufakat ahli waris, yang mana harta tetap tersebut diatas kami HIBAHKAN
dengan luas tanah sawah ± 771 m2 dan lebung / kolam ikan ± 761 m2 kepada anak / saudara kami
Nama : AHMAD SYUKRI
Tempat / Tgl. Lahir : Arisan Buntal (OKI), 28 Desember 1984
Pekerjaan : TNI
Alamat : Asrama Gabungan No. 11 Kel. Geucue Meunara Kec. Jaya Baru
Banda Aceh.
Demikian Surat Keterangan hibah ini kami buat dengan sebenar - benarnya, dengan
penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Ahli Waris Yang Membuat Pernyataan / Penyerahan

1. Masyati (……………)

2. Hendri Dunan (……………)


Ahmad Syukri
3. Indrawati (……………)

Saksi – Saksi
1. . (…………………)

2. . (…………………)

Nomor : Dikeluarkan di :
Tanggal : Nomor :
Tanggal :
Mengetahui
Camat Kota Kayuagung Kepala Desa Arisan Buntal

DEDY KURNIAWAN, S.STP PATMA HELMI


NIP.19820316 200012 1 001