11976675

ANDHIKA WIDYA NUGRAHA

ANDHIKA WIDYA NUGRAHA

DEWI KUSUMAWATI
02016947
15-06-2017 11:58:58

ANDHIKA WIDYA NUGRAHA

Halaman 1/14
v

Halaman 2/14
Halaman 3/14
 11976675

ANDHIKA WIDYA NUGRAHA

ANDHIKA WIDYA NUGRAHA

23-10-1990

Tentara

Halaman 4/14
Halaman 5/14
Halaman 6/14
Halaman 7/14
Halaman 8/14
Halaman 9/14
 ILUSTRASI UNTUK PERUBAHAN POLIS

PRUlink assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) ANDHIKA WIDYA NUGRAHA

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID) ANDHIKA WIDYA NUGRAHA Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 27 (23/10/1990) Pekerjaan Tentara Kelas Pekerjaan 3

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang IDR

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala) 6,000,000 Nomor Polis 11976675

sampai dengan Uang Premi Pertanggungan Biaya Asuransi Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (U1CR PRUsaver)
MANFAAT ASURANSI
usia tertanggung Pertanggungan Tahunan Bulanan* Premi Bulanan
Dasar PRUlink assurance account
U1ZR 99 201,000,000 1,827,273 36,515 Premi Berkala 333,333
Tambahan P1RR PRUpersonal accident death & disablement plus 55 180,000,000 1,089,000 79,350 Premi Top-up Berkala/Top-up Premi 166,667
H1VR PRUmed cover 10 unit(s) 55 400,000(harian) 811,830 22,442 Berkala (PRUsaver)
W1QR PRUpayor 33 65 6,000,000(tahunan) 264,000 7,600 Total Premi (Bulanan) 500,000
Total Biaya Asuransi 173,407

(Manfaat asuransi tersebut di atas adalah bagian dari Perubahan Polis yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses perubahan polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu dan Kelas
Pekerjaan)

DESKRIPSI PEKERJAAN
Tentara Orang yang berada di basis militer dan berjuang untuk bangsa, berkaitan dengan angkatan bersenjata.

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
- PRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 milyar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan
Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:
Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

- Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.
(PRUsaver)
- PRUpersonal accident death & disablement plus Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap atau patah tulang atau luka bakar atau menjalani rawat jalan darurat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung
Utama tidak melebihi 55 tahun dibayarkan Uang Pertanggungan PRUpersonal accident death & disablement plus yang besarnya sesuai persentase masing-masing manfaat.
- PRUmed cover Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUmed cover berlaku selama 30 hari atau lebih, dengan minimum 2X24 jam, maksimum rawat inap
100 hari dalam satu tahun, sampai dengan Tertanggung Utama berusia 55 tahun.
- PRUpayor 33 Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis (setelah PRUpayor 33 berlaku selama 90 hari atau lebih), sebelum Tertanggung Utama berusia 65 tahun,
Penanggung akan membayarkan Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d usia Tertanggung Utama 65 tahun.

Disajikan DEWI KUSUMAWATI Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi.
Tanggal 15-Jun-2017 11:58:58 *Merupakan biaya asuransi pada saat usia saat ini. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia
yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung
Kode Agen/FSC 02016947 pada jenis kelamin dan status merokok.
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.
17030714 SQS v1.6.7 Alt [26-April-2017 Agency] r802q026 Hal 10/ 14
PRUlink assurance account
Pengecualian PRUmed cover

Asuransi Tambahan PRUmed cover tidak berlaku untuk hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung baik
sebagian ataupun seluruhnya terhadap hal-hal sebagaimana tercantum di bawah ini:
1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya;
2. Penyakit/pembedahan tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan
Asuransi Tambahan PRUmed cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung telah
mengetahuinya ataupun tidak, mencakup:
Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak atau benjolan atau kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau
adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung, atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit
kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - ooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi;
Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu pada
ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis
kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang
menonjol; dan/atau Penyakit Kencing Manis;
3. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan;
4. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Tertanggung tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan
percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau bedah plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau
Penyakit;
atau pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak waras;
21. Cedera yang disebabkan oleh:
a. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung, kecuali
dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
b. tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan
sebaliknya dengan putusan pengadilan;
c. pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan
pengadilan;
d. perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang
berwenang;
e. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis; atau
f. keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri;
22. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap
atau kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan
penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan
penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building
Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung;
23. Penugasan pada dinas militer atau kepolisian;

5. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur
penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi kecuali yang diakibatkan oleh
Kecelakaan;
6. Donor organ dan jaringan tubuh;
7. Perawatan dan Tindakan Bedah karena perubahan jenis kelamin;
8. Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran,
aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW), dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran,
pengujian atau pengobatan impotensi, temasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya;
24. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi,
serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil,
pemberontakan, revolusi, keikutsertaan dalam huru hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan
tentara atau militer, dan perampasan kekuasaan; atau
25. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang
yang terdaftar dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan
sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin.

9. Sunat dengan segala konsekuensi selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau Penyakit
yang diderita oleh Tertanggung;

10. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat
bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui atau pun tidak diketahui;

11. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon;

12. Rawat inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum;

13. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan (geriatrik), keadaan
mental yang berhubungan dengan proses penuaan (psiko-geriatrik);

14. pengobatan Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu
pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang
dilakukan oleh seorang psikiater;

15. Semua Penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual;

16. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi, dan kontaminasinya;

17. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia atau
anoreksia nervosa;

18. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS);
Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi
dari Penyakit AIDS dan HIV;

19. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol,
psikotropika, racun, gas atau bahan sejenis, atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan
oleh Dokter;

20. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri

Disajikan DEWI KUSUMAWATI Kode Agen/FSC 02016947

Tanggal 15-Jun-2017 11:58:58
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030714 SQS v1.6.7 Alt [26-April-2017 Agency] Hal 11/ 14
PRUlink assurance account
HAL-HAL PENTING
1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >
Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi
Investasi /Biaya Top-up Investasi /Biaya Top-up Investasi /Biaya Top-up Investasi /Biaya Top-up Investasi /Biaya Top-up Investasi /Biaya Top-up
Premi Berkala 0% 100% 40% 60% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Premi PRUsaver dan Top-up Premi Tunggal 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%
2. Bila terdapat kenaikan premi Berkala, maka selisih kenaikan premi akan mengikuti tabel Porsi Investasi mulai dari tahun pertama
3. Biaya-biaya yang dibebankan pada Polis, yaitu:
a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

4. Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUaccess (Premi PRUlink Berkala) dan Premi PRUlink Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.
5. Ilustrasi ini hanya digunakan untuk menilai kecukupan premi dan tidak digunakan untuk menilai besarnya Nilai Tunai Polis.
6. Dengan adanya perubahan pada manfaat Polis maka besarnya nilai tunai yang terbentuk dapat Anda lihat pada Pernyataan Transaksi, PRUaccess dan Laporan Tahunan Unit Link. Besarnya nilai tunai yang terbentuk atas Polis akan
bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink dan dipengaruhi juga oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.
7. Jika perubahan dengan peningkatan risiko maka usia yang digunakan adalah usia berikutnya pada saat pengajuan perubahan Major dan jika tidak ada perubahan atau perubahan tanpa peningkatan risiko akan menggunakan usia pada
saat Tanggal Mulai Pertanggungan polis/rider tersebut.
8. Penambahan asuransi tambahan dan peningkatan risiko sesuai dengan ketentuan usia masuk yang diperkenankan dan akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga keputusannya dapat diterima dengan kondisi standar,
substandard atau bahkan ditolak.
9. Apabila perubahan disetujui sesuai dengan Ilustrasi yang dilampirkan, maka manfaat polis akan berubah sesuai dengan yang tercantum pada endosemen. Pastikan Anda menerima endosemen tersebut dan dilekatkan pada Polis.
10. Peningkatan atau penurunan manfaat asuransi akan mempengaruhi besar atau kecilnya biaya asuransi.
11. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.
12. Untuk peningkatan manfaat Asuransi, maka akan terdapat pengenaan masa tunggu atas selisih peningkatan manfaat Asuransi tersebut sesuai dengan ketentuan yang tercantum pada Ringkasan Manfaat.
13. Jika peningkatan atau penambahan manfaat Asuransi Tambahan dilakukan bersamaan dengan Pemulihan Polis, maka masa tunggu akan berlaku kembali sejak tanggal masa tunggu pemulihan atau tanggal effektif (mana yang paling
akhir) peningkatan/penambahan manfaat Asuransi
14. Jika perubahan manfaat PRUhospital & surgical/PRUhospital&surgical 75/PRUhospital & surgical cover berlaku pada ulang bulan manfaat tersebut, maka Manfaat Asuransi yang baru akan dihitung secara proporsional sampai dengan
ulang tahun berikutnya. Pada saat ulang tahun Asuransi Tambahan (PRUhospital & surgical/PRUhospital&surgical 75/PRUhospital & surgical cover) dan selanjutnya, manfaat tersebut akan berlaku secara penuh.
15. Jika terdapat perubahan usia Tertanggung sebelum pengajuan perubahan ini disetujui, maka Kami akan meminta Anda untuk mengirimkan kembali ilustrasi dengan perhitungan Usia yang baru.
16. Kami menjamin Polis Anda akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi tidak
cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, selama:
a. Premi Berkala dan Premi Top-Up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran Premi;
b. Fasilitas Cuti Premi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;
c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal);
d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; dan
e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor.
17. Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan
dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.
18. Dalam Hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan yang tertera dalam no.16 diatas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau
lapsed.
19. Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan.
20. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima hari) kalender sejak Tanggal Mulai
berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau
dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah
dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal
Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi).
21. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Disajikan DEWI KUSUMAWATI Kode Agen/FSC 02016947

Tanggal 15-Jun-2017 11:58:58
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030714 SQS v1.6.7 Alt [26-April-2017 Agency] Hal 12/ 14
PRUlink assurance account
DISCLAIMER
YANG DIBERIKAN ATAS POLIS NOMOR: 11976675

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:
Dokumen yang harus dilampirkan:
Life 1 (Rp) 1 Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/ Syariah *

Meninggal 201,000,000 2 Quotation Alteration/Ilustrasi Perubahan Polis

Additional CC 0 3 Bukti pembayaran biaya perubahan Major Rp50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.
4 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku
Besarnya UP 201,000,000
5 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Tertanggung yang masih berlaku
6 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pembayar Premi/Kontributor apabila berbeda dengan Pemegang Polis.
7 Bukti pembayaran premi yang diperlukan (jika ada).
Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal 201,000,000

Additional CC 0

Crisis Income 0

ACC-CC 0

Total CC 0

TPD 201,000,000

ADD/AD 180,000,000

Fakultatif untuk manfaat: Tidak Fakultatif

Kuesioner yang harus diisi: Kuesioner Angkatan

Bersenjata

* Jika Pemegang Polis adalah Badan Usaha, silakan mengisi Formulir Perubahan Major Polis Syariah/Non Syariah untuk
Pemegang Polis Badan Usaha

Disajikan DEWI KUSUMAWATI Kode Agen/FSC 02016947

Tanggal 15-Jun-2017 11:58:58
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030714 SQS v1.6.7 Alt [26-April-2017 Agency] Hal 13/ 14
PRUlink assurance account
Nama Pemegang Polis ANDHIKA WIDYA NUGRAHA Nomor SPAJ / Polis 11976675
Pekerjaan** ARMY Tentara

Jabatan/Pangkat/Golongan Letnan Dua

Nama Pembayar Premi ANDHIKA WIDYA NUGRAHA
Pekerjaan** ARMY Tentara

Instansi/Departemen -
Bidang Usaha TNI/POLRI

Jabatan/Pangkat/Golongan LT2 Letnan Dua

Total Penghasilan Rutin Pembayar Premi per Bulan ** Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta
Nama Tertanggung Utama ANDHIKA WIDYA NUGRAHA
Usia Tahun Berikutnya 27 (23-Oct-1990)
Jenis Kelamin Pria / Bukan Perokok

Pekerjaan** ARMY Tentara

Kelas Pekerjaan** 3
Instansi/Departemen -
Bidang Usaha TNI/POLRI

Jabatan/Pangkat/Golongan LT2 Letnan Dua

Total Penghasilan Rutin Tertanggung Utama per Bulan ** Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta

**Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi.

Disajikan DEWI KUSUMAWATI Kode Agen/FSC 02016947

Tanggal 15-Jun-2017 11:58:58
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030714 SQS v1.6.7 Alt [26-April-2017 Agency] Hal 14/ 14