RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/PKMSG/

SOP No. Revisi : 00
TanggalTerbit :
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS H. Salmun SE, M.Kes

SITU GINTUNG NIP. 19700518 199101 1 003

1. Pengertian Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yangmelaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik tehadap satu /
lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari
unitberkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara
horizontal antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang dituju

3. Kebijakan SK Kepala UPT Situ Gintung Nomor : 445.4/084/PKMSG/XI/2017 tentang

Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Situ Gintung.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas.
3. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Paduan Praktek Klinis Bagi Dokter di
FasilitasKesehatan Primer
5. Alat dan Bahan Alat :
1. ATK
2. Ambulans
3. Sopir
4. Alat TTV

Bahan
5. Rekam medis
6. Surat rujukan
7. Kartu jaminan kesehatan
8. Informed consent
9. Form Resume Rujukan
10. Form Monitoring
6. Prosedur 1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-
pasien yang perlu/harus dirujuk
 4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai alasan pasien dirujuk.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi
dan menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang
alternatif pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko tentang
keputusan yang diambil pasien, sesuai dengan SOP alternatif
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat
rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi :
- Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan
- Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
8. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku
register rujukan. Untuk pasien KTP dan BPJS, petugas memasukkan
data rujukan secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang
telah diberikan, diagnosa, petugas yang menangani serta poliklinik dan
rumah sakit yang dituju.
9. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.
10. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan ambulans.
Sesuai dengan SOP Rujukan Pasien Emergensi

7. Bagan Alir
-
8.Hal-hal Yang -
Perlu Diperhatikan
9.Unit Terkait 1. Ruang UGD
2. Ruang BPJS
3. Ruang BPU

2
 4. Ruang KIA-KB
5. Laboratorium

10.Dokumen
1. Rekam Medik
Terkait
11.Rekaman Tanggal Mulai
No Yang dirubah Perubahan
Histori Perubahan Diberlakukan