MI 3.

Pelaporan Peserta Internsip Dokter Indonesia

Pengisian Laporan Peserta Internsip

Nama Peserta : dr. Yolanda Kesuma

Nama Wahana : RSUD Kembangan
Topik: Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Tanggal (kasus): 5 Desember 2017
Nama Pasien : An. Fauzan Halim No. RM : 05 60 08
Nama Pendamping: dr. Herwanto, Sp. A,
dr. Achmad Sigit
Obyektif Presentasi:
√□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi √ □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Anak, 3 tahun 3 bulan, BAB cair sejak 6 hari yang lalu. BB: 12 kg, t. ax: 37˚C, Nadi :
100x/mt, RR: 22x/mt
□ Tujuan: Menangani diare pada anak
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset √□ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □√ Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos
Data pasien: Nama: An. Fauzan Halim Nomor Registrasi: 05 60 08
Nama klinik: RSUD Kembangan Telp: - Terdaftar sejak: 05 Des 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : BAB cair sejak 6 hari yang lalu, 3-4 x/ hari
2. Riwayat Pengobatan : tidak ada
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit : tidak ada
4. Riwayat keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa
5. Riwayat pekerjaan : -
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN ) : -
7. Riwayat imunisasi: hepatitis B: usia 0, 1, 6 bulan. Polio: usia 0, 2, 4, 6 bulan. BCG: usia 1 bulan. DPT:
usia 2, 4, 6 bulan. Campak: usia 9 bulan
8. Lain‐lain: -
Daftar Pustaka:
1. Subagyo B, Santoso N.B. Diare akut. Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta; Badan
Penerbit IDAI: 2010. Hal 87-118
2. WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta; Depkes RI: 2008. Hal
131-151.
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis diare pada anak
2. Klasifikasi dehidrasi pada diare anak
3. Patofisiologi diare pada anak
4. Pemeriksaan penunjang pada diare
5. Tatalaksana diare pada anak
6. Komplikasi diare pada anak
Topik: Diare Akut dehidrasi Ringan Sedang
Tanggal (kasus): 5 Desember 2017 Persenter: dr. Yolanda Kesuma
Pendamping: dr. Herwanto, Sp. A, dr. Achmad Sigit
Obyektif presentasi:
√□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen √□ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak √ □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Anak, 3 tahun 3 bulan, BAB cair sejak 6 hari yang lalu. BB: 12 kg, t. ax: 37˚C, Nadi :
100x/mt, RR: 22x/mt
□ Tujuan: Menangani diare pada anak
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos

Data pasien: Nama: An. Fauzan Halim No registrasi: 05 60 08

Nama klinik: RSUD Kembangan Telp: - Terdaftar sejak: 5 Des 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : BAB cair sejak 6 hari yang lalu, 3-4 x/ hari
2. Riwayat Pengobatan : tidak ada
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit : tidak ada
4. Riwayat keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa
5. Riwayat pekerjaan : -
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN ) : -
7. Riwayat imunisasi: hepatitis B: usia 0, 1, 6 bulan. Polio: usia 0, 2, 4, 6 bulan. BCG: usia 1 bulan. DPT:
usia 2, 4, 6 bulan. Campak: usia 9 bulan
8. Lain‐lain: -
Daftar Pustaka:
1. Subagyo B, Santoso N.B. Diare akut. Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta; Badan
Penerbit IDAI: 2010. Hal 87-118
2. WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta; Depkes RI: 2008. Hal
131-151.
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis diare pada anak
2. Klasifikasi dehidrasi pada diare anak
3. Patofisiologi diare pada anak
4. Pemeriksaan penunjang pada diare
5. Tatalaksana diare pada anak
1 “Subyektif” BAB cair sejak lima hari SMRS. Pasien mencret sebanyak 3-4 kali sehari, konsistensi
. cair, warna kekuningan, di sertai lendir dan ampas tidak disertai darah.
Keluhan didahului demam sejak enam hari SMRS namun membaik setelah minum obat penurun
panas. Keluhan panas tidak disertai dengan riwayat perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah,
bintik-bintik merah.
Pada lima hari yang lalu pasien mencret frekuensi 3-4 kali dalam sehari, konsistensi cair, disertai
lendir dan ampas, tidak disertai darah. Kemudian pada empat hari yang lalu pasien masih
mencret dengan frekuensi 4-5 kali dalam sehari, konsistensinya cair. Kemudian pada hari ke tiga
pasien masih mencret dan masih disertai demam.
Pada dua hari SMRS pasien masih mencret 4 kali dalam sehari, disertai demam dan mulai batuk-
batuk, kemudian ibu pasien membawa pasien berobat ke puskesmas terdekat. Pasien sempat
 minum obat penurun panas, obat batuk dan oralit. Satu hari SMRS pasien masih mencret dan
demam, pasien tampak rewel dan minum banyak seperti orang kehausan.

2 “Objektif” Pada pemeriksaan fisik, dari tandatanda vital didapatkan keadaan umum tampak
. sakit ringan, nadi 110x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 38.6 C. Pada pemeriksaan mata
konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, mata cekung +/+. Pada pemeriksaan thoraks pergerakan
dinding simetris, perkusi sonor, dan auskultasi terdengar vesikuler kedua lapang paru. Pada
pemeriksaan abdomen bising usus normal, turgor kulit lambat.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb: 10,3 g/dl, Ht: 29,6%, leukosit 9.000/mm3,
trombosit 188.000 mm3, eritrosit 4,6 jut/ul, GDS 112, Natrium 137, Kalium 3.9, Chlorida 101.

3 “Assessment”(penalaran klinis): Pada kasus ini, dari anamnesis didapatkan pasien perempuan
. usia 3 tahun 3 bulan dengan buang air besar (BAB) 3-4 kali dalam sehari, konsistensi cair, warna
kekuningan disertai ampas dan lendir tidak ada darah, keluhan didahului oleh demam,
berlangsung kurang dari 14 hari jelas menunjukan bahwa anak tersebut menderita diare akut.
Diare adalah buang air besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, diserta
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah. Berdasarkan lama
berlangsungnya, pada pasien ini termasuk diare akut. Berdasarkan patomekanismenya, pada
pasien ini adalah diare invasive dalam bentuk yaitu diare non dysentriform berupa diare yang
tidak berdarah, biasanya disebabkan oleh rotavirus. Rotavirus adalah penyebab utama diare
pada bayi, rotavirus termasuk dalam family reoviridae.
Pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung +/+, , bibir kering, pucat, turgor kulit lambat.

4. ”Plan”:
Diagnosis: pada pasien ini sudah dapat ditegakkan diagnosis diare akut dehidrasi ringan sedang.

Pengobatan: Penatalaksanaa diare karena rotavirus bersifat suportif, untuk mengkoreksi

kehilangan cairan dan elektrolit yang dapat menuju pada keadaan dehidrasi, asidosis, syok dan
kematian karena infeksi rotavirus bersifat self limited. Hal ini Dapat dicegah dengan penggantian
cairan dan perbaikan keseimbangan elektrolit baik secara oral maupun melalui cairan intravena.
Pada kasus ini Dehidrasi ringan/sedang,jika terdapat dua atau lebih dari tanda berikut
yaiturewel, gelisah, mata cekung, turgor kulit kembali lambat, minum dengan lahap, haus
rencana terapi yang dipilih adalah Rencana terapi B.
Rencana Terapi B, pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah
sesuai dengan berat badan anak (75 ml/kgBB) atau umur jika tidak diketahui berat badannya.
Untuk anak dengan umur mendekati 4 bulan, berat badan < 6 kg, jumlah cairan oralit yang
diberikan 200-400 ml, umur 4 - 12 bulan, berat badan 6-10 kg jumlah cairan 400-700 ml, umur
12 - 24 bulan berat badan 10-12 kg, jumlah cairan 700-900, umur 2 - 5 tahun, berat badan 12-19
kg, jumlah cairan 900-1400 ml. Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas,
maka berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung. Untuk anak bermur <6 bulan
tidak menyusu, beri juga 100-200 ml air matang selama periode iniMulailah memberi makanan
segera setelah anak ingin makan, Lanjutkan pemberian ASI, Tunjukan kepada ibu cara membuat
larutan Oralit.Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/mangkok/gelas. Jika anak
muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat.Lajutkan ASI selama
anak mau.Beri Zinc selama 10 hari.
Pada pasien ini terapi yang telah diberikan adalah Rehidrasi 70cc/KgBB/3 jam, Maintenance
KAEN 3B 1100cc/24 jam, Oralit 100-200 cc tiap mencret, dan Zinkid 2 x 1 cth. Penatalaksanaan
yang telah di berikan sudah sesuai dengan rencana terapi B.
 Pendidikan: • Edukasi terhadap orang tua pasien terutama ibu, agar dalam memberikan makanan
atau minuman harus memperhatikan kebersihan seperti mencuci tangan saat memberi makan
atau sebelum membuat susu, merebus air dan botol susu terlebih dahulu.
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
• Edukasi terhadap orang • - • Orang tua lebih perduli terhadap
tua pasien harus kebersihan
memperhatikan kebersihan

Jakarta 22 Januari 2018

Peserta Dokter Internsip Dokter Pendamping Internsip

Dr. Yolanda Kesuma Dr. Achmad Sigit