PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI LAUT

KECAMATAN LABOBO
DESA ALASAN

SURAT KESEPAKATAN ANTAR KEDUA BELAH PIHAK

Nomor : /Kec. Labobo/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : TOMI. SAMADAKE,SE
Tempat Tanggal Lahir : Sosom, 20 Juli 1977
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sosom Kec. Bulagi
Kab. Banggai Kepulauan
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SELFIANA. Y.DALE,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Lintoluk, 06 Agustus 1989
Agama : Kristen
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Alasan Kec. Labobo
Kab. Banggai laut
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil antara kedua bela pihak tentang rumah tangga saya, maka dengan ini kami
mengambil keputusan pisah dengan baik, dan apabila di kemudian hari terjadi perkawinan antara
PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dengan orang lain, maka kedua bela pihak tidak ada
saling penuntutan di kemudian hari.

Demikian surat kesepakatan ini dibuat dengan sengguh-sungguh.

Alasan, 2018
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TOMI. SAMADAKE,SE SELFIANA. Y.DALE,S.Pd

Saksi I Saksi II

…………………………….. ……………………………….