FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA CKD STADIUM V

Tanggal/Jam Pengkajian : Kamis, 4 Juli 2018/ jam 08.30 WIB

Metode pengkajian : Pengkajian fisik dan data rekam medis
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 4 Juli 2018
No. RM : 18569631
Diagnosa Medik : CKD stadium V
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Klien mengalami penurunan kesadaran disertai gangguan nafas spontan
3. Primary Survey

A.AirWay B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
Bebas Apnea Sesak Hangat Dingin
Tidak bebas : Bradipnea Takipnea
2. Pucat :
Pangkal lidah jatuh Orthopnea
Ya Tidak
Sputum 2. Frekuensi nafas: 16 x/mnt
3. Sianosis :
Darah 3. Suara nafas:
Ya Tidak
Spasme Vesikuler Whezing
4. Capillary Refill Time:
Benda Asing Cracles Ronchi
< 2detik >2detik
2. Suara nafas: 4. Irama nafas:
5. Nadi:
Normal Teratur Tidak teratur
Stridor 5. Tanda distres pernapasan: a.Heart Rate :
90 x/mnt
Tidak ada suara nafas Penggunaan otot bantu
b Irama:
3. Lain- Retraksi dada/interkosta
lain:………................. Reguller
Cuping hidung
Irreguler
6. Jenis pernafasan:
Pernafasan dada c. Kekuatan:

Pernafasan perut Kuat

7. Lain-lain: Lemah
 6. TD: 103/55 mmHg

7. Kelembaban kulit :

Lembab

Kering

8. Turgor:

Baik

Kurang

Jelek
9. Lain lain

D. Disability 1. Adanya trauma pada

daerah : tidak terdapat trauma
1. Tingkat kesadaran : pada tubuh klien
Semikoma

2. Nilai GCS:
2. Adanya jejas/luka pada daerah
E: 1 M : 4 V: 1 = 6 Terdapat jejas pada bagian dada
atas sebelah kanan pada tempat
3. Pupil penusukan CDL yang gagal dan
bekas lebam pada pergelangan
Isokor dalam tangan kanan.
Anisokor 3. Ukuran luka (panjang,
kedalaman, lebar):
Respon Cahaya : + / panjang luka ±0,5 cm, bentuk
- Diameter : seperti bekas tusukan, tidak
terdapat pendarahan aktif pada
1 mm 2 mm bagian luka.

3 mm 4 mm

4. Ekstremitas
Sensorik Ya
Tidak
Motorik Ya 5. Lain-lain :
Tidak

5. Kekuatan otot :
0 = Tidak ada pergerakan
otot
1 = Pergerakan otot yang
dapat terlihat, namun tidak
ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi,
namun tidak dapat melawan
gravitasi
3 = Pergerakan melawan
gravitasi, namun tidak
 melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan
tahanan, namun kurang
dari normal
5 = Kekuatan norma

3 3

3 3

6. Lain-
Lain =
`
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
b. Riwayat Kesehatan lalu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
2) Allergies (riwayat alergi)
……………………………………………………………………………………………
………………………………………
3) Medication (riwayat pengobatan)
……………………………………………………………………………………………
………………………………………
4) Past Illness (riwayat penyakit)
……………………………………………………………………………………………
………………………………………..
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………….
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………….
5. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Fungsi Neurologis
1). Tingkat Kesadaran :
2). GCS : E: M: V: =
3). Refleks fisiologis : patella triceps biceps
4). Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
5). Refleks gag ya tidak
6). Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

7). Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

8). Konjunctiva ananemis anemis
9). Sclera anikterus ikterus
10) Penggunaan pengaman restrain ya tidak

b. Fungsi Respirasi

1). Keluhan sesak nyeri waktu nafas orthopnea

2). Penggunaan otot bantu nafas ya tidak
3). Irama nafas teratur tidak teratur
4). Pola nafas Normal Dispnea Kusmaul
5). Suara nafas Vesikuler Cracles Ronki
Wheezing Cheyne Stokes
6) Alat bantu napas Masker Nasal Kanul RM /NRM
 7). Ventilator

Mode :
PEEP :
Fio2 :
SaO2 :
Volume Tidal :
I:E Ratio :
Lain-lain :

8) Penggunaan WSD ya idak

- Jenis : .........................................................................................................
- Jumlah cairan : ..........................................................................................................

9). Tracheostomy ya idak

10). Lain-lain
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................

c. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
2) Irama jantung: reguler ireguler
3) Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

4) Ictus Cordis tampak tidak tampak

5) CRT :.............detik
Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin

6) Sikulasi perifer: normal menurun

7) JVP :.................................
8) CVP :.................................
9) Interprestasi EKG:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.
10) Edema ya tidak
Letak...............
11) Lain-lain :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. ........
d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB :............... BB :................................
2) IMT :............... Interpretasi :................................
3) LILA :...............
4) Mulut: bersih kotor berbau
5) Membran mukosa: lembab kering stomatitis
6) Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
 7) Abdomen: tegang kembung ascites
8) Nyeri tekan: ya tidak
9) Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar luka :...................
10) Peristaltik usus:.............. x/menit
11) BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
12) Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
13) Diet: padat lunak cair
14) Diet Khusus:
.........................................................................................................................................................................
...................................................................................
15) Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
16) Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
17) Lain-lain:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihangenetalia: Bersih Kotor
2) Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
3) Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
......................................................................................................................................................... ................
.......................................................................................................................
4) Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
5) Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
6) Nyeri tekan ya tidak
7) Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
8) Balance cairan:
Input:
Ouput:
IWL:
B.C:
1) Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................
f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integumen
1) Pergerakan sendi: bebas terbatas
2) Kekuatan otot:

3) Kelainan ekstremitas: ya tidak

4) Kelainan tulang belakang: ya tidak
Jenis: ................................................................................
 5) Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
6) Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
7) Penggunaan spalk/gips: ya tidak
8) Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
9) Sirkulasi perifer: ..............................................
10) Kompartemen syndrome ya tidak
11) Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
12) Turgor baik kurang jelek
13) Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Kondisi :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
14)ROM : ................................................
15)Pitting edema: +/- grade:................
16) Ekskoriasis: ya tidak
17) Urtikaria: ya tidak
18) Lain-lain:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil

Interprestasi Hasil Laboratorium:

……………………………………………………………………………………............
............................................................................................................
 b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

7. Terapi Medis
Hari/ Tanggal :
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:
B. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
(DS DAN DO)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. ...
2. .....

D. PERENCANAAN

NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA HASIL RASIONAL

E. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
F. EVALUASI

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1