Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA/BANTUAN

BIAYA PENDIDIKAN LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Andy Wiharja

NIM : 1520401008

Semester : IV (empat)

Program Studi : TEKNIK ELEKTRO

Telpon/HP : 085890926822

Alamat : Kp. Jatimulya Jl. Jampang RT. 004/007 No. 88

Kel. Jatimulya, kec. Tambun Selatan, Kab. bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan biaya pendidikan lain dari

sumber APBN/ APBD manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar- benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain, maka saya siap dikenakan
sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa pada pihak yang memberikan.

Bekasi, 29 April 2017

Yang membuat pernyataan Mengetahui,

Politeknik Gunakarya Indonesia

Kabid Kemahasiswaan,

_____ _______________
ANDY WIHARJA MELDA RIANA, SE

Anda mungkin juga menyukai