Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny.

R DENGAN
KPD DI RUANG BERSALIN
RS BHAYANGKARA SEMARANG

Di susun oleh
NOUVA TRI YUWIANA
1708546

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny. R DENGAN
KPD DI RUANG BERSALIN
RS BHAYANGKARA

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 26 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Status Obstetri : G1P0A0
9. Tanggal/jam masuk : 28 April 2018, pukul 10.50 WIB
10. Tanggal/jam pengkajian : 28 April 2018, pukul 15.00 WIB
Penanggung Jawab
1. Nama : Tn C
2. Hubungan dengan klien : Suami
3. Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Alamat : Semarang

B. Keadaan Pasien Secara Umum


Klien nampak terbaring, meringis, dan menangis sambil memegang perutnya, klien
tampak gelisah dan cemas dengan keadaannya, terpasang infuse RL dengan kecepatan 20
tpm dengan drip oxytosin ½ ampul ditangan sebelah kiri dimulai pukul 13.30 WIB, klien
mengatakan ingin cepat melahirkan bayinya tapi tidak tahu cara mengedan.

C. Keluhan Utama
Pasien mengatakan, perut kenceng, perut mulas, dan serasa mau mengejan.

D. Riwayat Persalinan Sekarang


1. Mulai tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi : tanggal 27 April jam 15.20 WIB kontraksi kuat, sering, HIS 4 kali
dalam 10 menit
b. Pengeluaran darah dan lender pervaginam : jumlah ± 30 cc, warna putih
kemerahan, konsistensi cair
c. Cairan ketuban : warna putih keruh, bau amis, jumlah ± 40cc
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
- Kesadaran : composmentis
- GCS : 15 ( E = 4 , V = 5, M=6)
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu :36,20C
Nadi : 86 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
c. Kotraksi
Kontraksi kuat, sering, HIS 4 kali dalam 10 menit
d. Pemeriksaan Lepold :
Lepold I : TFU 2 jari di bawah px, teraba lunak, bulat, tidak melenting (presentasi
bokong janin)
Lepold II : bagian kiri teraba ada tahanan, memanjang dan datar (presentasi
punggung janin), bagian kanan teraba kecil-kecil janin (presentasi ekstremitas )
Lepold III : bagian bawah perut teraba bulat, keras, melenting (presentasi kepala
janin)
Lepold IV : kepala sudah tidak bisa digoyangkan, kepala sudah memasuki jalan
lahir (PAP)
e. Pemeriksaan DJJ : 146 kali/menit, kuat
Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada
lesi, distribusi rambut merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
2. Mata
Inspeksi : skelera putih, kelopak mata simetris, tidak ada peradangan,
kedua pupil isokor (2mm), reflex cahaya positif, konjungtiva
ananemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, bersih, tidak ada peradangan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris, terpasang nasal kanul 2 liter/menit,
tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada lesi maupun inflamasi, tidak
sumbing, tidak ada caries gigi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada massa.
6. Leher
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, warna sama dengan warna
kulit, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena jugularis, pergerakan bebas ke semua arah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Dada
a. Pumonal
Inspeksi : RR = 20 kali/menit, simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada retraksi dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus sama antara kanan
dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Kardio
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : nadi 86 kali/menit, nadi kuat, irama teratur
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, tidak ada
suara bunyi jantung tambahan.
8. Abdomen
Abdomen : terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 28 cm.
Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : 146 kali/menit
9. Ekstremitas :
Tanda Homan : tidak ada
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Refleks : + /+
f. Pemeriksaan dalam pertama kali
1) Hasil pembukaan serviks : 4 cm
2) Presentasi :
3) Kondisi amnion : warna putih keruh, bau amis, jumlah ± 40cc
E. Keluhan Dasar Khusus
a. Oksigenasi
Klien mengatakan sesak nafas, RR = 20 kali/menit
b. Nutrisi
Asupan makanan : terakhir makan jam 10.00 WIB jumlah ½ piring
Keluhan : klien mengatakan sedikit mual, tidak nafsu makan
c. Cairan
Asupan cairan : jenis: air putih 1 gelas, air teh hangat 1 gelas
Kemampuan untuk minum : klien dapat minum sendiri, tidak dibantu
Keinginan untuk minum : ada
PPV : ada, lendir darah warna merah
d. Eliminasi
BAB terakhir : jam 08.30 WIB Konsistensi padat
Warna kuning Keluhan : tidak ada
BAK terakhir : jam 13.00 WIB Konsistensi pekat
Warna kuning Keluhan : tidak ada
Keinginan untuk BAK/BAB : ada
Penggunaan obat pencahar : tidak ada
e. Kenyamanan
Adakah keluhan nyeri : klien mengatakan merasakan nyeri di daerah perut sampai ke
punggung, dan apabila terjadi nyeri klien sering melakukan teknik menarik nafas
panjang dan dalam.
Klien mengatakan jika his/kotraksi muncul klien melakukan nafas panjang dan
dalam.
f. Pengetahuan
Klien mengatakan tidak tahu tentang teknik meneran dan posisi persalinan. Klien
mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya, jadi klien tidak mengetahui segala
sesuatu tentang persalinan.
F. Riwayat Kehamilan
1. HPHT : 29- 07-2018
2. HPL : 06 -05 - 2018
3. Persalinan lalu : tidak ada riwayat persalinan lalu
4. Kunjungan antenatal : 6 kali di bidan
5. Masalah pada kehamilan sekarang : klien mengatakan pada trimester I mengeluh
mual, muntah dan pusing.
6. Masalah kehamilan selanjutnya :-
7. Apakah mengikut kelas prenatal : ya ( 1 kali selama hamil)
8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan : klien mengatakan yang menjadi
persiapan untuk persalinan adalah mental karena ini adalah kehamilan pertama
sehingga tidak mempunyai pengalaman sama sekali, klien juga mempersiapan segala
sesuatu terkait peralatan untuk bayi.
9. Masalah dalam persalinan yang lalu : -
10. Penyakit yang diderita ibu : tidak ada penyakit yang diderita klien
11. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan : klien tidak menggunakan obat apapun,
obat yang di konsumsi yaitu hanya zat besi.
12. Alergi : tidak ada alergi apapun
13. Konsumsi alcohol/rokok/zat adiktif/zat kimia lainnya : klien mengatakan tidak
mengkonsumsi alkohol, rokok, zat adiktif/zat kimia.
14. Adakah penggunaan pemacu persalinan : klien diberikan oxytosin ½ ampul yang
di drip ke infus RL
15. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan : menurut klien dan keluarga
persalinan adalah suatu hal yang perlu dipersiapankan dengan baik. Tetapi bagi klien
sendiri kesiapan mental adalah yang terpenting. Klien mengatakan persalinan adalah
menyangkut perjuangan seseorang diantara hidup/meninggal.
16. Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan :
Bantuan dari bidan atau tenaga penolong persalinan yang lain untuk memberikan
pelayanan yang terbaik dalam membantu melahirkan bayinya disertai motivasi dan
pemberian semangat.
17. Riwayat kesehatan keluarga : riwayat kesehatan keluarga baik, tidak ada yang
menderita sakit yang berat, dan juga tidak ada riwayat keluarga yang gemelli.
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1 Kala I
DS: klien mengeluh nyeri di daerah perut Kontraksi Uterus Nyeri Akut
sampai ke pinggang.
P : Nyeri karena kontraksi uterus
Q : Klien mengatakan kencang di area
perut.
R : Nyeri terjadi pada perut sampai
menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri akan bertambah apabila
badan digerakan
DO :
 klien tampak meringis kesakitan
 klien memegang dan mengelus-elus
perutnya
DS : Klien mengatakan bahwa klien Perubahan dalam Ansietas
merasa cemas dan ingin segera status kesehatan,
melahirkan bayinya, klien mengatakan status peran
bahwa belum mengetahui proses
persalinan, cara mengeran/mengedan
DO :
 klien tampak gelisah
 klien tampak cemas
 Tekanan darah :120/80 mmHg
 Suhu : 36,20C
 Nadi: 86 kali/menit
 Pernafasan: 20 kali/menit

2 Kala II
DS: Klien mengeluh nyeri bertambah di Agen cidera fisik Nyeri akut
daerah perut sampai ke belakang, dan
rasa mules ingin BAB bertambah
P : Nyeri karena kontraksi uterus
Q : Klien mengatakan kencang di area
perut.
R : Nyeri terjadi pada perut sampai
menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 8-10
T : lama nyeri 1-2 menit
- klien mengatakan ingin BAB
DO:
 Klien tampak meringis kesakitan
sambil meneran
 Klien tampak keluar keringat
DS: klien mengatakan lemas dan merasa Situasional : Keletihan
lelah mengejan
DO:
 Klien tampak lemah
 Klien hanya berbaring di tempat
tidur
3 Kala III
DS: klien mengatakan lemas Kehilangan cairan Resiko
DO: aktif kekurangan
 Klien tampak lemah volume cairan
 Tampak keluar darah yang banyak ±
50 cc
 keluarnya plasenta
 TD : 120/70 mmHg
 RR: 22 ×/ menit
 Temp : 36,3o C
 N : 91×/ menit
 HIS : 4×/10 menit

DS : klien mengatakan terdapat luka Faktor resiko : Resiko infeksi


jahitan prosedur invasif
DO : tampak jahitan sekitar ± 1 cm di
perineum
4 DS : klien mengatakan ada luka jahitan Agen cidera fisik Kerusakan
DS : (luka robekan pada integritas jaringan
 Adanya luka robek didaerah perinium)
perineum sekitar ± 1 cm.
DS: klien mengatakan lemah dan belum Kelemahan umum Intoleransi
bisa turun dari tempat tidur aktifitas
DO:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak berbaring di tempat
tidur
Diagnosa Keperawatan.

Kala I :

 Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus


 Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan, status peran

Kala II :

 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

 Keletihan berhubungan dengan situasional : mengejan

Kala III:

 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif


 Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko : prosedur invasive

Kala IV:

 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Agen cidera fisik (luka robekan
pada perinium)
 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

INTERVENSI KEPERAWATAN

Kala I:

No Diagnosa Tujuan & NOC NIC Tanda


Keperawatan Tangan

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Pain Management Nouva


berhubungan tindakan keperawatan
- Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan selama 1 x 3 jam
komprehensif termasuk lokasi,
kontraksi diharapkan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi,
uterus berkurang
kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil : - Gunakan tehnik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
- Mampu mengontrol
pengalaman nyeri pasien
nyeri (tahu penyebab
- Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri,mampu
respon nyeri
menggunakan tehnik
- Evaluasi bersama pasien dan tim
nonfarmakologi untuk
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mengurangi mencari dan menemukan
nyeri,mencari dukungan
bantuan) - Kontrol lingkungan yang dapat
- Melaporkan bahwa mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri berkurang ruangan, percahayaan dan
dengan skala nyeri 2 kebisingan atau berdiri
dengan menggunakan - Tingkatkan istirahat
manajemen nyeri - Kolaborasi dengan dokter jika ada
- Mampu mengenali keluhan dan tindakan nyeri tidak
nyeri (skala, berhasil.
intensitas, frekuensi - Anjurkan untuk melakukan teknik
dan tanda nyeri) nafas dalam
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Ansietas Setelah dilakukan asuhan NIC : Nouva
berhubungan selama 1 x 3 jam klien Anxiety Reduction (penurunan
dengan kecemasan teratasi dgn kecemasan).
perubahan NOC : - Gunakan pendekatan yang
dalam status - Kontrol menenangkan
- kecemasan
kesehatan, - Nyatakan dengan jelas harapan
- Koping
status peran terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil:
- Jelaskan semua prosedur dan apa
- Klien mampu
yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi
- Libatkan keluarga untuk
- dan mengungkapkan
mendampingi klien
gejala cemas
- Instruksikan pada pasien untuk
- Mengidentifikasi,
menggunakan tehnik relaksasi
mengungkapkan dan
- Dengarkan dengan penuh
menunjukkan tehnik
perhatian
untuk mengontol
- Identifikasi tingkat kecemasan
cemas
- Bantu pasien mengenal situasi
- Vital sign dalam batas
yang menimbulkan kecemasan
normal
- Dorong pasien untuk
- Postur tubuh, ekspresi mengungkapkan perasaan,
wajah, bahasa tubuh ketakutan, persepsi
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Kala II

No Diagnosa Tujuan & NOC NIC Tanda


Keperawatan Tangan

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Pain Management Nouva


berhubungan tindakan keperawatan
- Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan selama 1 x 1 jam
komprehensif termasuk lokasi,
kontraksi diharapkan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi,
uterus berkurang dengan
kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil : - Gunakan tehnik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
- Mampu mengontrol
pengalaman nyeri pasien
nyeri (tahu penyebab
- Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri,mampu
respon nyeri
menggunakan tehnik
- Evaluasi bersama pasien dan tim
nonfarmakologi untuk
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mengurangi
mencari dan menemukan
nyeri,mencari
dukungan
bantuan)
- Kontrol lingkungan yang dapat
- Melaporkan bahwa
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri berkurang
ruangan, percahayaan dan
dengan skala nyeri 2
kebisingan atau berdiri
dengan menggunakan
- Tingkatkan istirahat
manajemen nyeri
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
- Mampu mengenali
keluhan dan tindakan nyeri tidak
nyeri (skala,
berhasil.
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Keletihan Setelah dilakukan NIC : Energy Management Nouva
berhubungan tindakan keperawatan
dengan - Observasi adanya pembatasan
selama 1 x 1 jam
situasional : klien dalam melakukan aktivitas
mengejan diharapkan keletihan
- Kaji adanya faktor yang
berkurang dengan
menyebabkan kelelahan
Kriteria Hasil : - Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
- Endurance
- Monitor pasien akan adanya
- Concentrasion
kelelahan fisik dan emosi secara
- Energy Conservation
berlebihan
- Nutritional Status:
- Monitor respon kardivaskuler
Energy
terhadap aktivitas
Kriteria Hasil:
- Monitor pola tidur dan lamanya
- Kemampuan aktivitas tidur/istirahat pasien
adekuat
- Mempertahankan
nutrisi adekuat
- Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
- Kualitas hidup
meningkat
- Istirahat cukup
- Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi

Kala III
No Diagnosa Tujuan & NOC NIC Tanda
Keperawatan Tangan

Resiko Setelah dilakukan NIC : Fluid Management Nouva


kekurangan tindakan - Pertahankan catatan intake dan
volume cairan keperawatan selama 1 x output yang akurat
berhubungan 1 jam resiko deficit - Monitor status hidrasi
dengan volume cairan teratasi ( kelembaban membrane mukosa,
kehilangan dengan NOC: nadi adekuat, tekanan darah
cairan aktif - Fluid balance ortostatik ), jika diperlukan.
- Hydration - Monitor vital sign
- Nutritional Status : - Kolaborasi pemberian cairan IV
Food and Fluid Intake - Monitor status nutrisi.
Kriteria Hasil: - Dorong keluarga untuk
- Tekanan darah, nadi, membantu pasien makan
suhu tubuh dalam - Kolaborasi dokter jika tanda
batas normal cairan berlebih muncul
- Tidak ada tanda tanda memburuk
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Resiko infeksi Setelah dilakukan Infection Control (Kontrol Nouva
berhubungan tindakan keperawatan Infeksi)
dengan faktor selama 1 x 1 jam - Pertahankan teknik aseptik
- Batasi pengunjung bila perlu
resiko : diharapkan resiko infeksi
- Cuci tangan setiap sebelum
prosedur berkurang dengan
dan sesudah tindakan
invasive NOC
keperawatan
- Immune Status - Gunakan baju, sarung tangan
- Knowledge : infeksion
sebagai alat pelindung
control Risk control - Ganti letak IV perifer dan
Kriteria Hasil dressing sesuai dengan petunjuk
- Klien bebas dari umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
tanda dan gejala
menurunkan infeksi kandung
infeksi (rubor/ kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
kemerahan,
- Berikan terapi antibiotik
kalor/panas, - Monitor tanda dan gejala infeksi
dolor/rasa sakit, sistemik dan local
- Pertahankan teknik isolasi k/p
tumor/bengkak,
- Inspeksi kulit dan membran
fungsiolesa/perubah
mukosa terhadap kemerahan,
an fungsi)
panas, drainase
- Menunjukan
- Dorong istirahat
kemampuan untuk - Ajarkan pasien dan keluarga tanda
mencegah timbulnya dan gejala infeksi
- Kaji suhu badan pada pasien
infeksi.
- Jumlah leukosit setiap 4 jam
dalam batas normal.
- Menunjukan
perilaku hidup sehat.

Kala IV

No Diagnosa Tujuan & NOC NIC Tanda


Keperawatan Tangan

Kerusakan Setelah dilakukan NIC : Nouva


tindakan keperawatan Pressure ulcer prevention wound
integritas
selama 1 x 2 jam care
jaringan
kerusakan integritas - Anjurkan pasien untuk
berhubungan jaringan pasien teratasi menggunakan pakaian yang
dengan Agen dengan
NOC: longgar.
cidera fisik - Jaga kulit agar tetap bersih dan
- Tissue integrity : skin
(luka robekan and kering.
- Mucous membranes - Mobilisasi pasien (ubah posisi
pada perinium)
- Wound healing : pasien) setiap dua jam sekali.
primary and - Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Secondary intention
pasien
Kriteria Hasil:
- Monitor status nutrisi pasien
- Perfusi jaringan
normal
- Tidak ada tandatanda
- infeksi
- Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
- Menunjukkan
- pemahaman dalam
proses
- perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
- Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
Intoleransi Setelah dilakukan Activity Therapy Nouva
- Kolaborasikan dengan Tenaga
aktifitas tindakan keperawatan
Rehabilitasi Medik dalam
berhubungan selama 1 x 2 jam
merencanakan progran terapi yang
dengan intoleransi aktifitas
tepat.
kelemahan teratasi dengan
- Bantu klien untuk
umum NOC :
mengidentifikasi aktivitas yang
- Energy conservation
mampu dilakukan
- Self Care : ADLs
- Bantu untuk memilih aktivitas
Kriteria Hasil :
konsisten yang sesuai dengan
- Berpartisipasi dalam
kemampuan fisik, psikologi dan
aktivitas fisik tanpa
social
disertai peningkatan - Bantu untuk mengidentifikasi dan
tekanan darah, nadi mendapatkan sumber yang
dan RR diperlukan untuk aktivitas yang
- Mampu melakukan
diinginkan
aktivitas sehari hari - Bantu untuk mendapatkan alat
(ADLs) secara mandiri bantuan aktivitas seperti kursi
- Tanda-tanda vital
roda, krek
normal - Bantu untuk mengidentifikasi
- Mampu berpindah :
aktivitas yang disukai
dengan atau tanpa - Bantu klien untuk membuat
bantuan alat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

IMPLEMENTASI

Kala I :

NO HARI Tanda
DAN IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TGL/ PKL Tangan
I 28 Mengkaji nyeri secara DS : pasien mengatakan nyeri Nouva
P : nyeri akibat kontaraksi uterus
April komprehensif termasuk
Q : nyeri kencang
2018 lokasi, karakteristik, R : pada daerah perut menjalar ke
15.30
durasi, frekuensi, belakang
WIB S : skala nyeri 8
kualitas dan faktor
T : nyeri hilang timbul, lama nyeri 1-2
presipitasi
menit per 5 menit.
DS: wajah pasien tampak meringis kesakitan,
klien tampak memegangi perutya
II 15.45 Mengidentifikasi DS : klien mengatakan cemas karena bayinya Nouva
WIB tingkat kecemasan tidak kunjung lahir
DO : klien tampak cemas
I 16.00 Monitor DJJ DO : klien bersedia Nouva
DS: DJJ= 146 x/menit
WIB
I, II 16.10 Mengajarkan pasien DS: pasien kooperatif.
DO: klien tampak melakukan nafas panjang
WIB teknik nafas dalam
dan dalam
untuk mengatasi rasa
nyeri yang muncul
I,II 16.30 Melakukan DS : Klien bersedia untuk di lakukan VT Nouva
WIB pemeriksaan vagina DO : VT sudah ada pembukaan 4cm
touch (VT)
I 16.40 Mengobservasi HIS DS : klien merasakan sakit saat terjadi Nouva
WIB kontraksi
DO : His sering yaitu 4 kali dalam 10 menit
I 17.00 Monitoring DJJ DS : klien bersedia Nouva
DO : DJJ = 152 x/ menit
WIB
II 17.10 Menganjurkan klien DS : Klien bersedia Nouva
WIB untuk miring kiri dan DO : Klien terlihat lebih nyaman dengan
beristirahat posisi miring kiri.
II 17.20 Melibatkan keluarga DS: klien minta ditemani ibunya saat proses Nouva
WIB untuk mendampingi persalinan.
DO: tampak ibu klien temani klien.
klien

I,II 17.20 Melakukan DS: Klien bersedia


DO: pembukaan lengkap (10 cm)
WIB pemeriksaan vagina
touch (VT)

Kala II:

NO HARI Tanda
DAN IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TGL/ PKL Tangan
I 17.25 Mengkaji nyeri secara DS: pasien mengatakan nyeri Nouva
P : nyeri akibat kontaraksi uterus
WIB komprehensif termasuk
Q : nyeri kencang
lokasi, karakteristik, R : pada daerah perut menjalar ke
durasi, frekuensi, kualitas belakang
S : skala nyeri 9
dan faktor presipitasi
T : nyeri hilang timbul, lama nyeri 1-2
menit per 5 menit.
DO: wajah pasien tampak meringis sambil
meneran saat His muncul, kepala bayi sudah
di PAP.
I 17.30 Menganjurkan klien DS: klien bersedia Nouva
DO: ibu tampak meneran saat muncul his,
WIB untuk untuk meneran saat
terlihat kepala bayi sudah di PAP.
muncul his.
I 17.45 Membantu persalinan DS : - Nouva
WIB DO : Pasien tampak meringis pasien
mampu mengedan bayi lahir laki-laki,
BB 2900 gr, terdapat luka perineum,
panjang 1 cm.
I 17.46 Memberikan injeksi 1 ml DS: klien bersedia Nouva
WIB Oksitosin melalui IV DO: Obat dimasukan melalui selang infuse.
II 17.48 Mengkaji adanya faktor DS : klien mengatakan lelah Nouva
DO : klien tampak kelelahan sehabis
WIB yang menyebabkan
mengejan
kelelahan
II 17.50 Memonitor nutrisi dan DS : klien mengatakan kelelahan dan Nouva
WIB sumber energi yang kehausan
DO : klien minum teh manis hangat
adekuat
II 17.52 Mengkaji nyeri secara DS: Klien mengatakan nyeri Nouva
P = nyeri karena kontraksi uterus
WIB komprehensif termasuk
Q= nyeri kenceng
lokasi, karakteristik, R = pada daerah perut sudah redah,
S = skala nyeri 3
durasi, frekuensi, kualitas
T = nyeri hilang timbul, lama nyeri 1
dan faktor presipitasi
menit
DO : klien tampak lebih rileks

Kala III

NO HARI DAN Tanda


TGL/ PKL
IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP Tangan
I 17.52 Membantu pengeluaran DS : klien bersedia Nouva
DO : plasenta perlahan-lahan dikeluarkan
WIB plasenta.

I 17.53 Menganjurkan pasien DS: pasien kooperatif Nouva


DO : klien melakukan nafas dalam dan
WIB teknik nafas dalam untuk
panjang ketika nyeri
mengatasi rasa nyeri yang
muncul
I 17.50 Plasenta lahir DS: - Nouva
DO: plasenta lahir dalam bentuk utuh
WIB
(ovale), terdapat darah yang cukup banyak
kurang lebih 200 cc.
II 18.00 Mempertahankan teknik DS : - Nouva
DO : tindakan dilakukan dengan memakai
WIB aseptik
APD lengkap
II 18.05 Memonitor tanda dan DS : klien mengatakan terdapat luka Nouva
gejala infeksi sistemik robekan
dan local DO : luka robekan sehabis di lakukan epis,
panjang ± 1cm,
II 18.10 Monitor vital sign DS : klien bersedia Nouva
DO :Tekanan darah :120/80 mmHg
WIB
Suhu : 36,20C
Nadi: 86 kali/menit
Pernafasan: 20 kali/menit
Kala IV:

NO HARI DAN Tanda


TGL/ PKL
IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP Tangan
II 18. 12 Monitoring keadaan umum DS: Nouva
DO: pasien tampak lemas, pasien
WIB pasien
tampak sedang istirahat, terdapat cairan
(darah) sebanyak kurang lebih 150 cc.
I 18.15 Membantu perawatan luka DS: Nouva
DO: pasien tampak meringis saat
WIB perineum (hekting)
perineum di jahit, panjang luka 1 cm.
II 18.20 Membantu membersihkan DS: klien bersedia Nouva
DO: pasien tampak tenang dan sedang
WIB pasien.
istirahat.
I 18.22 Monitor aktivitas dan DS : klien mengatakan belum bisa Nouva
WIB mobilisasi pasien turun dari tempat tidur
DO : klien tampak berbaring di tempat
tidur
II 19.00 Membantu klien untuk DS : klien mengatakan sudah bisa turun Nouva
WIB mengidentifikasi aktivitas dari tempat tidur
DO : klien tampak pergi ke kamar
yang mampu dilakukan
mandi

EVALUASI

Kala I :

Tgl/hr/ No. dx Catatan perkembangan TTD


jam
17.15 1 S : pasien mengatakan nyeri Nouva
P : nyeri akibat kontaraksi uterus
WIB
Q : nyeri kencang
R : pada daerah perut menjalar ke belakang
S : skala nyeri 8
T : nyeri hilang timbul, lama nyeri 1-2 menit per 5
menit.
O: wajah pasien tampak meringis kesakitan, klien tampak
memegangi dan mengelus-elus perutya
A : Nyeri belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
NIC :
Pain Management
 Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Anjurkan untuk melakukan teknik nafas dalam
17.20 2 S : klien mengatakan cemas karena bayinya tidak kunjung Nouva
WIB lahir
O : klien tampak cemas
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
- Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Gunakan pendekatan yang menenangkan

KALA II:

Tgl/hr/jam No. dx Catatan perkembangan TTD


17.45 WIB 1 S: Klien mengatakan nyeri Nouva
P = nyeri karena kontraksi uterus
Q= nyeri kenceng
R = pada daerah perut sudah redah,
S = skala nyeri 3
T = nyeri hilang timbul, lama nyeri 1 menit
O : klien tampak lebih rileks
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
NIC :
Pain Management
 Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Anjurkan untuk melakukan teknik nafas dalam
17.50 WIB 2 S : klien mengatakan lelah dan kehausan Nouva
O : klien tampak kelelahan klien minum teh manis hangat
A : masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
NIC :
Energy Management
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan

KALA III:

Tgl/hr/jam No. dx Catatan perkembangan TTD


18.05 WIB 1 S : klien mengatakan lemas Nouva
O: plasenta lahir dalam bentuk utuh (ovale), terdapat
darah yang cukup banyak kurang lebih 200 cc.DS : klien
bersedia
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC :
Fluid Management
- Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan.
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi.
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
18.10 WIB 2 S : klien mengatakan terdapat luka robekan Nouva
O : luka robekan sehabis di lakukan epis, panjang ± 1cm,
tekanan darah :120/80 mmHg, Suhu : 36,20C, Nadi:
86 kali/menit, Pernafasan: 20 kali/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC :
Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Pertahankan teknik aseptik
- Batasi pengunjung bila perlu
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

KALA IV:

Tgl/hr/jam No. dx Catatan perkembangan TTD


19.00 WIB 1 S: klien mengatakan sakit saat dijahit Nouva
O: pasien tampak lemas, terdapat cairan (darah) sebanyak
kurang lebih 150 cc, pasien tampak meringis saat
perineum di jahit, panjang luka 1 cm
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC
Pressure ulcer prevention wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar.
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali.
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
19.05 WIB 2 S : klien mengatakan sudah bisa turun dari tempat tidur Nouva
O : klien tampak pergi ke kamar mandi
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi