Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN - 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISWOYO, S.Pd


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Jember, 15 Oktober 1971
Alamat : Jl. Mumbulsari RT. 01 / RW. 05
Desa Seputih Kec. Mayang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak menjadi anggota dan/atau pengurus
partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota BKAD Kec. Mayang.

Dibuat di : Mayang
Pada tanggal : 11 Mei 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

SISWOYO, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai