Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

H DENGAN RISIKO
PERILAKU KEKERASAN DI RUANG ENDRO TENOYO
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Di susun oleh
MEGA AYU SOFIANA
1708493

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
Nama Mahasiswa : Mega Ayu Sofiana
NIM : 1708493
Tempat Praktik : Ruang Endro Tenoyo
Tanggal Pengkajian : 2 April 2018

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 34 tahun
3. Jeniskelamin : laki-laki
4. Alamat : Kab. Semarang
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
7. Pendidikan : SMA
8. No. CM : 000128373
9. Diagnosa medis : skizofrenia paranoid (F20.0)
Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Alamat : Kab. Semarang
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Kakak Kandung

B. Alasan masuk/Keluhan utama


Alasan masuk : Marah-marah, mengamuk di rumah, meresahkan lingkungan
Keluhan utama : klien mengatakan kadang masih merasa jengkel dan ingin mengamuk
bila keinginannya tidak tercapai

C. Faktor Predisposisi
1. Klien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSJD Amino Gondohutomo sebanyak 3
kali ini.
2. Klien pertama kali di rawat tahun 2008. Klien terakhir di rawat tahun 2017 di RSJ
Magelang. Tidak pernah Kontrol dan semenjak 10 bulan lalu klien tidak mau
mengkonsumsi obat. Klien kerap mersa jengkel dan ingin marah.
3. Dalam hidupnya klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, aniaya seksual,
dan kekerasan dari keluarga maupun temannya. Namun, klien mengatakan bahwa
dirinya selalu merasa malu karena tidak bekerja. Klien merasa tidak berguna.
4. Hubungan antara klien dengan orang tua awalnya baik-baik saja. Di dalam keluarga
klien tidak ada yang mengalami sakit gangguan jiwa seperti klien. Belakangan klien
marah dengan keluarga karena merasa tidak dianggap.
5. Klien mengatakan pernah mengalami masa yang tidak menyenangkan yaitu klien
merasa dikucilkan oleh tetangga dan merasa dihina oleh lingkungan sekitar karena
tidak bekerja.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
D. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital : TD: 110/90 mmHg N: 84 x/menit S: 36, 2 °c RR: 20x/menit
b. Ukur : BB: 60 kg TB: 165 cm
Pemeriksaan Head To Toe
1) Kulit
Inspeksi : tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, distribusi warna kulit merata,
Palpasi : tidak ada massa, turgor kulit baik
2) Kuku
Inspeksi : bentuk kuku baik, kuku bersih tidak kehitaman, kuku tidak panjang,
tidak ada luka
Palpasi : kapilary refile < 3 detik, kuku teraba keras
3) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut
bersih tidak rontok dan berketombe
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematoma.
4) Mata
Inspeksi : kelopak mata simetris, tidak ada peradangan, skelera putih, kedua
pupil isokor, reflex cahaya positif, konjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5) Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, bersih, tidak ada peradangan, ada
serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
6) Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada polip
7) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi maupun inflamasi, tidak sumbing
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada massa.
8) Gigi
Inspeksi : gigi kotor, berlubang, ada karies gigi
Palpasi : ada nyeri tekan, gigi goyang
9) Leher
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada
pembesaran vena jugularis, pergerakan bebas ke semua arah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, reflek menelan baik
10) Dada
a. Pulmo
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, RR= 20 x/menit, tidak ada
retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Kardio
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, bunyi pekak
Auskultasi : terdengar BJ 1 lebih keras dari BJ 2
11) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak ada luka, terdapat pruritus
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
12) Urogenetalia
Inspeksi : sedikit kotor, tidak ada luka, tidak kemerahan, tidak ada
tanda- tanda infeksi
Palpasi : tidak nyeri tekan dan tidak ada benjolan
13) Musculoskeletal
Inspeksi : tidak cacat, tidak ada peradangan sendi, tidak bungkuk, tidak
ada kelainan pada bentuk tulang,
Palpasi : tidak nyeri tekan pada persendian, kekuatan otot 5
14) Ekstremitas
Tangan kanan : turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada
kekakuan dalam pergerakan, kekuatan otot 5, tidak oedema.
Tangan kiri : turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada
kekakuan dalam pergerakan, kekuatan otot 5.
Kaki kanan : turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada
kekakuan dalam pergerakan, kekuatan otot 5, tidak oedema.
Kaki kiri : turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada
kekakuan dalam pergerakan, kekuatan otot 5, tidak oedema.
E. Psikososial
1. Genogram

Klien

KET :
: Laki – laki
: perempuan
: pernikahan
: hasil pernikahan
: pasien
--------- : tinggal serumah
: meninggal
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan bahwa klien bukan Laki-laki yang menarik.
b. Identitas : Klien berjenis kelamin laki-laki dan merasa puas dengan jenis
kelaminnya.
c. Peran : Kien mengatakan tidak mampu memenuhi perannya sebagai seorang
laki-laki dewasa. Klien tidak bekerja, tidak mampu membantu
keluarga.
d. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa dia ingin dapat bekerja dan mendapat uang
untuk membantu keluarganya.
e. Harga diri : klien merasa selalu di ejek oleh tetangganya dan merasa tidak ada
orang yang meghargainya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah
keluarganya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan tidak mau
bergaul dengan tetangganya, karena merasa malu selalu dihina dan tidak berguna.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak ada
hambatan.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah : klien mengatakan jarang melaksanakan sholat 5 waktu saat
di RSJ dan jarang sholat saat di rumah. Klien mengatakan tidak bisa baca Al-
Qur’an.
Masalah Keperawatan : -
F. Status Mental
1. Penampilan
klien berpenampilan rapi dan pakaian yang digunakan klien selalu sesuai dengan yang
diberikan oleh rumah sakit (atasan biru dan bawah biru), .kondisi mental labil. Klien
kerap marah-marah.

Masalah Keperawatan : Risiko mencedari diri, orang lain dan lingkungan

2. Pembicaraan
Selama interaksi bicara klien biasa tidak gagap, santai, suaranya kadang tinggi,
mampu memulai pembicaraan, kadang tampak bingung sendiri, dan kadang sulit
dimengerti isi pembicaraannya.
Masalah Keperawatan : -

3. Aktivitas motorik
Agitasi motorik verbal, jalan mondar mandir tanpa tujuan, kadang menyendiri di
kamar.
Masalah Keperawatan : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

4. Alam perasaan
Klien mengatakan sekarang perasaannya biasa saja. Tapi klien juga merasa khawatir
saat pulang nanti dengan reaksi keluarganya.

Masalah Keperawatan : -

5. Afek
Labil, wajah klien tampak emosi yang berubah-ubah ketika bercerita tentang
keluarganya.

Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara


Klien kooperatif selama wawancara namun kontak mata cuup dan ragu kalau
omongannya tidak dipercaya dimana dia selalu menanyakan ”mba percaya dengan
omongan saya tidak?”. Klien selalu mempertahankan pendapatnya.

7. Persepsi
Saat di rumah klien sering mendengar tetangganya terus menerus memancing
emosinya karena mengejeknya. Klien menganggap dirinya tidak berguna dan buka
anak yang baik. Klien kerap marah bila mengingat tidak mampu seperti teman-
temannya yang punya barang bagus.
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

8. Isi Pikir
Waham curiga : Klien merasa ada sekelompok orang/ tetangganya yang ingin
memancing emosinya yaitu membuat klien panas dengan menghinanya.
Klien mengkaitkan hal-hal yang dialaminya dengan sesuatu yang akan terjadi dengan
menanyakan ”mba, apa mungkin kejadian yang saya alami itu pertanda akan terjadi
sesuatu pada saya?”.
9. Arus Pikir
Sirkumstansial : pembicaraan pasien berbelit-belit tapi sampai pada tujuan, tpi
kadang tidak relistik

10. Tingkat kesadaran


Klien sadar penuh (composmentis)

11. Memori
Tidak ada gangguan memori, klien masih mampu mengingat kegiatan yang baru saja
dilakukan. bisa mengingat kegiatan jangka pendek, menengah dan jangka panjang
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Klien mampu berhitung perkalian maupun penambaha serta mampu berkonsentrasi

Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian


Tidak ada gangguan penilaian, klien dapat mengambil keputuan sendiri. Klien
mengatakan mandi sebelum makan.

Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri


Klien mengatakan bahwa dirinya berada di RSJ tetapi dirinya tidak mengalami
gangguan jiwa, klien tidak menyadari gejala penyakit pada dirinya.

G. Kebutuhan Perencanaan Pulang


a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
1. Makan
Klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari, dan klien
biasanya menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RSJD Amino Gondho
Utomo.
2. Defekasi
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu
membersihkan diri setelah BAB dan BAK. Frekuensi BAK 6x/ hari dan BAB 1x/
hari dengan mandiri.
3. Mandi
Klien selama di RSJD mandi 2 kali sehari, ganti baju 1 kali sehari, menggosok
gigi, klien mampu mencuci rambut sendiri.
4. Berpakaian/ berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri dan klien mengatakan
saya ganti pakaian sehari semalam 1 kali.
5. Istirahat dan tidur
Klien selama sehari ± 7 jam, siang hari klien biasa tidur 1-2 jam, apabila ingin tidur
tidak ada persiapan khusus, klien jika merasa ngantuk langsung pergi tidur.
6. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan ketentuan. Obat yang
diberikan pada klien selalu diminum tidak pernah dibuang.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mampu menjaga kesehatannya dengan baik yang ditunjukkan dengan klien
meminta obat kepada perawat ruangan apabila merasakan sakit selain sakit
kejiwaan yang ia alami.
8. Kegiatan didalam rumah
Klien mengatakan nanti kalau sudah pulang kerumah.
9. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan jika sudah sampai dirumah nanti dia akan berinteraksi dengan
teman dan tetangganya, tidak marah-marah lagi.
b. Kegiatan hidup sehari-hari
1. Perawatan diri :
Klien terlihat bisa makan dan berpakaian sendiri, mengenai keamanan, perawatan
kesehatan transportasi, dan tempat tinggal harus dan masih perlu bantuan keluarga.
2. Nutrisi
Klien mengatakan merasa biasa saja dengan pola makan yang ada, nafsu makan
baik ; habis 1 porsi.

H. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol


 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif
Menghindar
 Olahraga
 mampu menata kursi  Mencederai diri
 Menyendiri
Masalah Keperawatan : -

I. Masalah psikososial dan lingkungan


1. Masalah dengan dukungan kelompok dan lingkungan
Klien mengatakan selama ini klien malas bergaul dengan tetanganya karena merasa
ada yang menghinanya.
2. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan bahwa klien suadh cukup sekolah sampai SMA
3. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan menyesal telah marah-marah saat di rumah.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan ingin segera bisa bekerja
5. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

J. Kurang Pengetahuan Tentang:


 Penyakit jiwa
 Faktor predisposisi
 Koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa dan obat –
obatan
K. Aspek Medik
Diagnosis Medik : skizofrenia paranoid

a. Terapi Medik :

Nama Obat Dosis Waktu Keterangan


Mengurangi perilaku agresif
Risperidone 2 mg 2 x 1 tablet
dan disruptif
Clozapine 100 mg 2 x ½ tablet Antipsikotik
Gangguan ekstrapiramidal
Hexymer 2 mg 2 x 1 tablet
yang disebabkan obat SSP

b. Masalah keperawatan

1. Resiko tinggi kekerasan

2. Harga diri rendah

3. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

L. Analisa Data
N Data Masalah TTD
o.
1. DS : Resiko Mega
Klien mengatakan kadang masih masih jengkel dan perilaku
ingin marah saat mengingat banyak orang yang kekerasan
menghinanya.

DO :
 Klien nampak kaku dan tegang.
 Klien agresif, agitasi dan peningkatan aktivitas
motorik.
2. DS : Harga diri Mega
klien mengatakan malas bergaul dengan teman- rendah
temannya/tetangganya karena tidak bekerja

DO :
 Klien sering menyendiri di kamarnya
 Klien merasa tidak berguna
3. DS : Resiko Mega
Klien mengatakan bahwa dirinya selalu merasa di ejek mencederai
oleh sekelompok orang di sekitarnya dan kadang masih diri, orang lain
dan
merasa jengkel
lingkungan
DO :
 Klien memiliki riwayat mengamuk dan
membanting barang
 Selalu mempertahankan pendapatnya
 Ada rasa kecurigaan

M. Pohon Masalah
Resiko mencederakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Akibat

Risiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

Penyebab
Harga diri rendah
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Diagnosa Medis


Resiko Perilaku Kekerasan Skizofrenia Paranoid
Terapi Keperawatan Terapi Medis
SP1: 1. Clozapine 1x25 mg
1. Mengidentifikasi penyebab RPK 2. Risperidone 2x2 mg
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala RPK
3. Heximer 2x2 mg
3. Mengidentifikasi RPK yang dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat RPK
5. Mengajarkan cara mengontrol RPK
6. Melatih pasien cara kontrol RPK fisik I (nafas dalam)
7. Membimbing pasien memasukkn dalam jadwal kegiatan harian
SP2
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol RPK fisik II (memukul bantal/kasur/konversi energi)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP3
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol RPK secara verbal (meminta, menolak dan
mengungapkan marah dengan baik)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP4
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol RPK secara spiritual (berdoa, berwudhu, sholat)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiataan harian
SP5
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Menjelaskan cara kontrol RPK dengan minum obat (prinsip 5 benar minum
obat)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. H

Ruang : Endro Tenoyo

2/03/2018

Implementasi Evaluasi
Data (DO & DS) S:
DS : Klien mengatakan kadang masih merasa jengkel
Klien mengatakan masih merasa jengkel dan ingin marah O:
Klien dapat menyebutkan penyebab, tanda dan gejala, akibat dan
DO :
 Klien nampak kaku dan tegang. cara mengontrol perilaku kekerasannya
 Klien agresif, agitasi dan peningkatan aktivitas motorik. Nada bicara rendah
 A:
Diagnosa Keperawatan
1. Hubungan saling percaya terbina dengan baik.
Risiko perilaku kekerasan 2. Klien dapat menyebutkan penyebab RPK, RPK yang sering
Tindakan Keperawatan dilakukan, akibat RPK, tanda dan gejala RPK.
3. Klien mampu mempraktekkan tekhnik nafas dalam
SP1P
1. Membina hubungan saling percaya P: lanjut SP2
2. Mengidentifikasi penyebab RPK
Latihan cara kontrol PK fisik 2 (pukul bantal)
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala RPK
4. Mengidentifikasi RPK yang dilakukan
5. Mengidentifikasi akibat RPK
6. Mengajarkan cara mengontrol RPK
7. Melatih pasien cara kontrol RPK fisik I (nafas dalam)
RTL (Planning perawat)
1. evaluasi pasien nafas dalam
2. lanjutkan kontrol marah dengan latihan aktivitas fisik : pukul
bantal
3. Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Tanggal: 3/03/2018

Implementasi Evaluasi
Data (DO & DS) S:
Klien mengatakan perasaan jengkel berkurang untuk segera bekerja  Klien mengatakan perasaan jengkel bisa dikendalikan
Klien cukup kooperatif dan nada bicara rendah
O:
Diagnosa Keperawatan
Klien mau tersenyum dan bertegur sapa.
Risiko perilaku kekerasan
Tindakan Keperawatan A:
1. Membina hubungan saling percaya klien mampu mengulang cara latihan sebelumnya dan cara mengontrol
2. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
rasa marah dengantpukul bantal
3. Melatih pasien cara mengontrol marah dengan pukul bantal
P : P : lanjut SP 3
4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
Melatih pasien mengontrol marah dengan verbal yang baik
harian
5. Memberikan reinforcement positif atas keberhasilan pasien
RTL (Planning perawat)
Melatih pasien mengontrol marah dengan cara kedua : pukul bantal

Tanggal: 04/03/2018

Implementasi Evaluasi
Data (DO & DS) S:
Klien mengatakan sudah tidak merasa jengkel dan sudah menuruti  Klien mengatakan sudah tidak merasa marah
semua program yang diberikan O:
Diagnosa Keperawatan
Risiko perilaku kekerasan
Tindakan Keperawatan Berjabat tangan dan berbicara, menjawab salam, Masih ingat
1. Membina hubungan saling percaya dengan latihan sebelumnya yaitu dengan pukul bantal
2. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
A:
3. Melatih pasien cara mengontrol marah dengan verbal
klien mampu mengulang cara latihan sebelumnya dan cara mengontrol
(meminta, menolak dan mengungapkan marah dengan baik)
4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan marah dengan pukul bantal.
P : lanjutkan SP 4 RPK
harian
Melatih pasien mengontrol marah dengan cara selanjutnya : secara
5. Memberikan reinforcement positif atas keberhasilan pasien
RTL (Planning perawat) spritual (berdoa)
Melanjutkan SP selanjutnya :
Mengungkapkan marah secara spiritual (berdoa)