Jombang, 14 September 2010

Perihal : Permohonan Cuti

Kepada
Yth. Ketua Yayasan Pesantren Tinggi
Darul ‘Ulum Jombang
di –
Jombang

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dyah Fitriana

Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 14 Agustus 1980

Institusi / Angkatan : Prodi S-1 Keperawatan / 2008

Dengan ini mengajukan permohonan cuti profesi ( Ners ) yang dilaksanakan pada
semester V ( Lima ) sebagai salah satu syarat menyeleseikan program Ners dan
mendapatkan gelar Ners di Prodi S-1 Keperawatan UNIPDU Jombang. Dikarenakan post
partum.

Demikian permohonan cuti kami, mohon maaf atas segala kesalahan. Atas perhatian dan
perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Ka Prodi S-1 Keperawatan Pemohon

( M. RAJIN, S.Kep. Ners.,M.Kes. ) ( Dyah Fitriana, AMK )

Dekan FIK UNIPDU Pembantu Dekan I

(Dr. HM. Zulfikar As’ad, MMR) ( Achmad Zakaria, M.Kes. )

Tembusan:
- Ka Prodi S-1 Keperawatan
- Ka TU FIK UNIPDU