LAPORAN BULANAN CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN

TAHUN 2017
UNIT KERJA : UGD

BULAN : ……………………………..

No Nama Indikator Sasaran Capaian Keterangan Analisa Penyebab

1 Kepatuhan Petugas dalam Melakukan 100%
Identifikasi

2 Kejadian Ketidaklengkapan verifikasi 0

TUBAK dalam berkas RM pasien UGD

3 Kejadian kesalahan peletakan dan 0

pelabelan obat LASA dan High alert

4 Kepatuhan petugas dalam mencuci 100%

tangan

5 Kejadian tidak dilakukan asesmen risiko 0

pasien jatuh

Sangatta, ……………

Kepala Ruangan UGD,

 LAPORAN BULANAN CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
TAHUN 2017
UNIT KERJA : Kamar Bersalin

BULAN : ……………………………..

No Nama Indikator Sasaran Capaian Keterangan Analisa Penyebab

1 Kepatuhan Petugas dalam Melakukan 100%
Identifikasi

2 Kejadian Ketidaklengkapan verifikasi 0

TUBAK dalam berkas RM pasien Kamar
Bersalin

3 Kejadian kesalahan peletakan dan 0

pelabelan obat LASA dan High alert

4 Kepatuhan petugas dalam mencuci 100%

tangan

5 Kejadian tidak dilakukan asesmen risiko 0

pasien jatuh

Sangatta, ……………

Kepala Kamar Bersalin,

 EVALUASI INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UGD UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
PERIODE BULAN : …………….. S/D …………….. TAHUN………………………..
No Nama Indikator Sasaran Pencapaian Keterangan Analisa Penyebab Rencana Tindak Lanjut
1 Kepatuhan Petugas 100%
dalam Melakukan
Identifikasi

2 Kejadian 0
Ketidaklengkapan
verifikasi TUBAK dalam
berkas RM pasien UGD

3 Kejadian kesalahan 0
peletakan dan pelabelan
obat LASA dan High
alert

4 Kepatuhan petugas 100%

dalam mencuci tangan

5 Kejadian tidak dilakukan 0

asesmen risiko pasien
jatuh

Sangatta, ………………………...

Ketua Tim PMKP,

 EVALUASI INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KAMAR BERSALIN UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
PERIODE BULAN : …………….. S/D …………….. TAHUN………………………..
No Nama Indikator Sasaran Pencapaian Keterangan Analisa Penyebab Rencana Tindak Lanjut
1 Kepatuhan Petugas 100%
dalam Melakukan
Identifikasi

2 Kejadian 0
Ketidaklengkapan
verifikasi TUBAK dalam
berkas RM pasien
Kamar Bersalin
3 Kejadian kesalahan 0
peletakan dan pelabelan
obat LASA dan High
alert

4 Kepatuhan petugas 100%

dalam mencuci tangan

5 Kejadian tidak dilakukan 0

asesmen risiko pasien
jatuh

Sangatta, ………………………...

Ketua Tim PMKP,

 TINDAK LANJUT EVALUASI INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
Tgl. Permasalahan/ Hasil
No Uraian Kegiatan Hasil Kegiatan Evaluasi Keterangan
Kegiatan Evaluasi

1.

2.

3.

4.

5.
 TINDAK LANJUT EVALUASI INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
Tgl. Permasalahan/ Hasil
No Uraian Kegiatan Hasil Kegiatan Evaluasi Keterangan
Kegiatan Evaluasi

6.

7.

8.

9.

Sangatta, ……………………
Ketua Tim PMKP,o