ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

FORMATO RESUMIDO DEL PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Asignatura: ____________________________________________________________________

Docente de práctica clínica: _______________________________________________________

Nombre del estudiante: ___________________________________________________________

Día y fecha de práctica clínica: ____________________ Sede de Practica: ___________________

I. FASE DE VALORACIÓN:
1. Situación problemática:

2. Datos del Caso:

2.1 Datos de filiación:

Edad: Sexo: Grado de instrucción:

Estado civil: Ocupación: Religión:

2.2 Motivos de ingreso (Enfermedad actual):

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2.3 Antecedentes patológicos:

Personales:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Familiares:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.4 Exámenes complementarios (Considerar los resultados más importantes de exámenes de
laboratorio, Rx, etc.)

2.5 Diagnóstico médico:

1.

2.6 Tratamiento médico:

2.7 Examen físico:

FUNCIONES VITALES

PA: FC: FR: T°: Sat:

EXAMEN FISICO GENERAL:

EXAMEN FISICO REGIONAL:

- PIEL Y FANERAS:

- CABEZA:

- CUELLO:

- TORAX:

o AP. RESPIRATORIO:

o AP. CARDIOVASCULAR:

- ABDOMEN:

- SISTEMA OSTEOARTICULAR:

- NEUROLOGICO

- NIVEL DE CONCIENCIA:.

- ACTITUD:

- FASCIES:
 - BIPEDESTACION Y MARCHA:

- TONO MUSCULAR:

- MOVIMIENTOS INVOLUTARIOS:

- MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

MIEMBROS SUPERIORES:

- BRAZOS:.

MIEMBROS INFERIORES:

- GENITALES:
 I. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Análisis e Interpretación Factor Evidenciado por

significativos por dominios de datos relacionado (Características
Base teórica Problema Definitorias)
 1. Plan de Atención de Enfermería:

DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA GENERAL Y FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS

1.

2.

3.