Evaluasi Pasien Urologi : Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan

Urinalisis

Oleh
Irfan Firmansyah
NPM 131821150001

Untuk memenuhi salah satu syarat lulus Bedah Dasar

guna memperoleh gelar Spesialis Urologi
Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Urologi

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
 PENDAHULUAN

Urolog memiliki posisi yang unik pada dunia medis karena pasiennya
mencakup semua kelompok usia, termasuk prenatal, pediatrik, remaja, dewasa, dan
geriatri. Karena tidak ada subspecialist medis dengan minat yang sama, ahli urologi
yang memiliki kemampuan untuk membuat evaluasi awal dan diagnosis dan
memberikan terapi medis dan bedah untuk semua penyakit dari sistem genitourinari
(GU). Secara historis, armamentarium diagnostik termasuk urine, endoskopi, dan
intravena (IV) pyelography. Kemajuan terbaru dalam ultrasonografi, computed
tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), dan endourologi telah
memperluas kemampuan diagnostik urolog. Meskipun kemajuan ini,
bagaimanapun, pendekatan dasar untuk pasien masih tergantung pada mengambil
riwayat lengkap, melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh, dan melakukan
urinalisis. Dasar-dasar ini memandu evaluasi diagnostik berikutnya.

Riwayat penyakit (medikal history) adalah dasar dari evaluasi pasien

urologi, dan riwayat yang didapatkan dengan baik akan sering menjelaskan
kemungkinan diagnosis. Namun, banyak jebakan dapat menghambat urolog dari
memperoleh sejarah yang akurat. Pasien mungkin tidak dapat menjelaskan atau
berkomunikasi gejala karena kecemasan, hambatan bahasa, atau latar belakang
pendidikan. Oleh karena itu urolog harus seperti detektif dan menuntun pasien
kepada pertanyaan yang rinci dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat.
Ada pertimbangan praktis dalam seni anamnesis yang dapat membantu untuk
meringankan beberapa kesulitan-kesulitan ini. Dalam pertemuan awal, upaya harus
dilakukan untuk membantu pasien merasa nyaman. Selama ini, dokter harus tenang,
peduli, dan memberikan kesan yang kompeten yang dapat membantu komunikasi
dua arah. Kesulitan-kesulitan ini sering dapat diatasi dengan adanya anggota
keluarga selama wawancara atau ataupun menggunakan penerjemah.

Pasien harus memiliki waktu yang cukup untuk mengungkapkan masalah

mereka dan alasan untuk mencari perawatan urologi. Disisi lain, dokter,
bagaimanapun, harus fokus diskusi untuk menjadikannya se-produktif dan
informatif mungkin. Dokter perlu mendengarkan dengan seksama tanpa gangguan
untuk memperoleh dan menginterpretasikan informasi klinis yang diberikan oleh
pasien. Sebuah riwayat yang lengkap dapat dibagi menjadi keluhan utama dan
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu pasien, dan riwayat keluarga.
Setiap segmen dapat memberikan temuan positif dan negatif yang signifikan yang
akan memberikan kontribusi untuk evaluasi keseluruhan dan pengobatan pasien.

Kebanyakan pasien urologi mengidentifikasi gejala mereka seperti yang

timbul dari saluran kemih dan sering hadir ke urolog untuk evaluasi awal. Untuk
alasan ini, urolog sering memiliki kesempatan untuk bertindak sebagai dokter
primer dan spesialis. Keluhan utama harus didefinisikan secara jelas karena
memberikan informasi awal dan petunjuk untuk mulai merumuskan diagnosis
diferensial. Yang paling penting, keluhan utama adalah pengingat konstan untuk
urolog yang mengapa pasien awalnya mencari perawatan. Masalah ini harus diatasi
bahkan jika evaluasi berikutnya mengungkapkan kondisi yang lebih serius atau
signifikan yang memerlukan perhatian lebih mendesak. Dalam pengalaman pribadi
kita, seorang wanita muda yang datang dengan keluhan utama dari infeksi saluran
kemih berulang (UTI). Dalam proses evaluasi, dia ditemukan memiliki massa
adrenal kanan. Kami kemudian fokus pada masalah ini dan melakukan
adrenalectomy tepat untuk adenoma kortikal jinak. Kami lupa tentang gejala awal
wanita sampai ia disajikan untuk pemeriksaan pasca operasi berikutnya. Dia
mengingatkan kita gejala awalnya pada waktu itu, dan evaluasi selanjutnya
mengungkapkan bahwa dia memiliki jahitan nilon yang terkikis ke dinding anterior
kandung kemih nya dari vesicourethropexy perut sebelumnya yang dilakukan 2
tahun sebelumnya untuk stres inkontinensia urin. UTI nya terselesaikan setelah
operasi pengangkatan jahitan.
Dalam memperoleh riwayat penyakit sekarang, durasi, tingkat keparahan,
kronisitas, periodisitas, dan derajat kecacatan merukapan pertimbangan penting.
Gejala-gejala yang dikeluhkan pasien perlu diperjelas secara detail dan dinilai
tingkat keparahannya. Berikut keluhan utama dan keluhan yang khas yang biasanya
dikeluhkan oleh pasien.
Nyeri

Nyeri yang timbul dari saluran GU mungkin cukup parah dan biasanya
berhubungan dengan obstruksi saluran kemih atau peradangan. batu saluran kemih
menyebabkan sakit yang hebat ketika mereka menimbulkan obstruksi saluran
kemih atas. Sebaliknya batu yang besar tanpa obstruksi mungkin dapat tidak
menimbulkan gejala. Jadi batu 2-mm-diameter yang terdapat di persimpangan
ureterovesical dapat menyebabkan rasa sakit luar biasa, sedangkan kalkulus
staghorn besar di dalam pelvis renalis atau batu kandung kemih mungkin benar-
benar tanpa gejala. Retensi urin dari obstruksi prostat juga cukup menyakitkan,
tetapi diagnosis biasanya jelas.
Radang saluran GU adalah yang paling parah ketika melibatkan parenkim
dari organ GU. Hal ini disebabkan edema dan distensi dari kapsul yang mengelilingi
organ. Jadi pielonefritis, prostatitis, dan epididimitis biasanya cukup menyakitkan.
Peradangan mukosa dari viskus berongga seperti kandung kemih atau uretra
biasanya menghasilkan ketidaknyamanan, tapi rasa sakit hampir tidak parah.
Tumor pada saluran GU biasanya tidak menimbulkan rasa sakit kecuali
menimbulkan obstruksi atau meluas dari organ utama dan melibatkan saraf yang
berdekatan. Jadi rasa sakit yang terkait dengan GU keganasan biasanya merupakan
manifestasi akhir dan tanda penyakit lanjut.

1. Nyeri ginjal

Nyeri yang berasal dari ginjal biasanya terletak di sudut costovertebral

ipsilateral, lateral dari otot sacrospinalis dan di bawah tulang rusuk ke-12. Nyeri
biasanya disebabkan oleh distensi akut kapsul ginjal, umumnya dari peradangan
atau obstruksi. Rasa sakit dapat menyebar ke seluruh panggul anterior ke arah perut
bagian atas dan umbilikus dan dapat menyebar ke testis atau labium. Sebuah
konsekuensi pengamatan ini adalah bahwa penyakit ginjal atau retroperitoneal
harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari setiap orang yang
mengeluh ketidaknyamanan testis namun memiliki pemeriksaan skrotum yang
normal. Nyeri akibat inflamasi biasanya stabil, sedangkan nyeri akibat obstruksi
berfluktuasi dalam intensitas. Sehingga rasa sakit yang dihasilkan oleh obstruksi
ureter biasanya kolik dan berhubungan dengan peristaltik ureter, pada saat tekanan
di dalam pelvis renalis naik, ureter berkontraksi dalam upaya untuk memaksa urin
melewati titik obstruksi.
Nyeri yang berasal dari ginjal mungkin berhubungan dengan gejala gastrointestinal
karena stimulasi refleks ganglion celiac dan karena kedekatan dengan organ yang
berdekatan (hati, pankreas, duodenum, kandung empedu, dan usus besar). Jadi nyeri ginjal
mungkin rancu dengan nyeri yang berasal dari intraperitoneal; biasanya dapat dibedakan,
bagaimanapun, dengan menggali riwayat yang cermat dan pemeriksaan fisik. Rasa sakit
yang disebabkan oleh ulkus duodenum atau pankreatitis dapat menyebar ke punggung,
tetapi situs nyeri terbesar dan nyeri tekan di epigastrium. Nyeri yang berasal dari
intraperitoneal jarang kolik, seperti nyeri ginjal obstruktif. Nyeri yang berasal dari
intraperitoneal sering menjalar ke bahu karena iritasi dari diafragma dan saraf frenikus; ini
tidak terjadi pada nyeri ginjal. Biasanya, pasien dengan patologi intraperitoneal lebih
memilih untuk berbohong bergerak untuk meminimalkan rasa sakit, sedangkan pasien
dengan nyeri ginjal biasanya lebih nyaman bergerak dan memegang panggul.
Nyeri ginjal juga mungkin rancu dengan nyeri yang diakibatkan oleh iritasi saraf
costa, paling sering T10-T12. nyeri pada keadaan ini memiliki distribusi yang sama dari
sudut costovertebral di pinggang menuju umbilikus. Namun, rasa sakit tidak kolik.
Selanjutnya, intensitas nyeri radikuler dapat diubah dengan mengubah posisi; ini tidak
terjadi dengan rasa sakit ginjal.

2. Nyeri ureter
Nyeri ureter biasanya akut dan timbul karena obstruksi. Nyeri muncul akibat
adanya distensi akut pada ureter dan hiperperistalsis dan spasme pada otot polos
ureter untuk menghilangkan obstruksi, biasanya disebabkan oleh batu atau bekuan
darah. Tempat obstruksi ureter sering dapat ditentukan oleh lokasi nyeri disebut.
Dengan obstruksi midureter, rasa sakit di sisi kanan menjalar ke kuadran kanan
bawah perut (McBurney point) dan dengan demikian dapat mensimulasikan usus
buntu; nyeri di sisi kiri menjalar lebih ke kuadran kiri bawah dan menyerupai
diverticulitis. Juga, rasa sakit dapat menjalar ke skrotum pada pria atau labium pada
wanita. Lebih rendah obstruksi ureter sering menghasilkan gejala iritabilitas
vesikalis, termasuk frekuensi, urgensi, dan ketidaknyamanan suprapubik yang
dapat menyebar di sepanjang uretra pada pria ke ujung penis. Seringkali, dengan
anamnesis yang cermat, dokter yang cerdik dapat memprediksi lokasi obstruksi.
Kelainan pada ureter yang timbul perlahan-lahan atau hanya menghasilkan
obstruksi ringan jarang menyebabkan nyeri. Oleh Karena itu tumor ureter dan batu
yang menyebabkan obstruksi minimal jarang menyakitkan.

3. Nyeri vesika

Nyeri suprapubik yang konstan yang tidak berhubungan dengan retensi urin jarang
berasal dari urologi. Selanjutnya,pasien dengan obstruksi kemih progresif lambat dan
kandung kemih distensi (misalnya, penderita diabetes dengan kandung kemih neurogenik
lembek) sering tidak sakit sama sekali meskipun volume urine sisa lebih 1 L. Kondisi
inflamasi kandung kemih biasanya menghasilkan ketidaknyamanan suprapubik
intermittent. Sehingga rasa sakit dalam kondisi seperti cystitis bakteri atau interstitial
cystitis biasanya paling parah ketika kandung kemih penuh dan lega setidaknya sebagian
ketika berkemih. Pasien dengan cystitis kadang-kadang mengalami nyeri yang tajam, nyeri
suprapubik seperti ditusuk pada akhir berkemih, dan ini disebut strangury. Selain itu, pasien
dengan cystitis sering mengalami nyeri disebut uretra distal yang berhubungan dengan
gejala berkemih iritasi seperti frekuensi kencing dan disuria.

4. Nyeri prostat

Nyeri prostat biasanya disebabkan oleh inflamasi yang mengakibatkan

edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri akibat inflamasi ini
biasanya sulit untuk ditentukan tetapi pada umumnya dapat dirasakan pada
abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral, penis, dan/atau rektum.
Seringkali nyeri prostat diikuti dengan keluhan iritatif berupa frekuensi, disuria,
bahkan retensi urin.
5. Nyeri penis
Nyeri penis dapat terjadi saat penis ereksi maupun saat penis sedang tidak
ereksi (flaksid). Nyeri yang dirasakan pada daerah penis yang sedang tidak ereksi
(flaksid) biasanya disebabkan oleh inflamasi pada buli-buli atau uretra, dengan
nyeri alih yang dirasakan hingga meatus uretra eksternum. Nyeri penis dapat
diakibatkan oleh paraphimosis, suatu kondisi di mana kulup penis yang tidak disunat
terperangkap di belakang kepala penis, sehingga obstruksi vena dan pembengkakan yang
menyakitkan dari glans penis.
Nyeri yang terjadi saat ereksi biasanya disebabkan oleh penyakit Peyronie atau
priapismus.

6. Nyeri testis
Nyeri yang dirasakan pada daerah kantong skrotum dapat berasal dari
kelainan organ di kantong skrotum (nyeri primer) atau dari kelainan organ di luar
kantong skrotum (referred pain). Nyeri primer biasanya disebabkan oleh
epididimitis akut, torsio testis atau torsio apendiks testis. Nyeri yang timbul dari
ginjal atau retroperitoneum bisa menjalar ke testis. Nyeri tumpul disertai hernia
inguinalis juga bisa menjalar ke skrotum. Nyeri skrotum kronis biasanya
berhubungan dengan kondisi non-inflamasi seperti hidrokel atau varikokel, dan
nyeri nya umumnya tidak menjalar, tumpul dan seperti ditindih benda berat.

DISFUNGSI SEKSUAL
1. Penurunan libido
Penurunan libido bisa menandakan adanya defisiensi hormon androgen
yang berasal dari disfungsi pituitari atau testikular. Hal ini bisa dievaluasi secara
langsung melalui pengukuran serum testosteron yang, jika abnormal, harus
dievaluasi lebih lanjut melalui pemeriksaan serum gonadotropin dan prolactin.
2. Impotensi
Impotensi menunjukan secara spesifik ketidakmampuan untuk mencapai
dan mempertahankan ereksi yang cukup untuk berhubungan seksual. Anamnesis
yang baik dapat menentukan apakah permasalahannya berasal dari psikis atau
organik. Pada laki-laki dengan impotensi psikogenik, kondisi tersebut sering timbul
lebih cepat akibat adanya faktor pencetus seperti stress pada pernikahan atau
kehilangan pasangan seksual. Pada laki-laki dengan impotensi organik, kondisi
tersebut biasanya timbul lebih sembunyi dan seringnya berhubungan dengan usia
advancing?? atau faktor risiko yang mendasari lainnya. Dalam mengevaluasi laki-
laki dengan impotensi, penting untuk menentukan apakah masalahnya muncul di
semua situasi. Secara umum, pasien yang mampu mencapai ereksi yang cukup pada
beberapa situasi namun tidak pada situasi lain cenderung disebabkan karena
psikogenik dibanding organik.

3. Gagal ejakulasi
Kegagalan dalam ejakulasi bisa disebabkan oleh beberapa penyebab: (1) defisiensi
androgen, (2) sympathetic denervation, (3) agen farmakologis, dan (4) bladder neck
and prostatic surgery.

4. Anorgasme
Anorgasme biasanya psikogenik atau disebabkan oleh obat-obatan tertentu yang
digunakan untuk menyembuhkan penyakit psikiatrik. Kadang-kadang anorgasme
bisa disebabkan karena penurunan sensasi penis yang disebabkan oleh fungsi syaraf
pudendal yang terganggu, sehingga harus menjalani pemeriksaan vibrasi penis dan
pemeriksaan neurologis lebih lanjut sesuai indikasi. Paling sering anorgasme terjadi
pada diabetes dengan neuropati perifer.

5. Ejakulasi dini
Umumnya laki-laki mengalami ejakulasi dalam 2 menit setelah inisiasi
berhubungan, dan banyak laki-laki yang mengeluh ejakulasi dini padahal pada
kenyataannya memiliki fungsi seksual yang normal dengan ekspektasi seksual tidak
normal. Namun, ada laki-laki dengan ejakulasi dini yang sesungguhnya yang
mampu mencapai orgasme dalam waktu kurang dari 1 menit setelah inisiasi
berhubungan. Masalah ini hampir selalu psikogenik dan sebaiknya diobati oleh
psikolog klinis atau psikiater yang ahli dalam penanganan masalah ini dan aspek
psikologis pada disfungsi seksual laki-laki.

HEMATOSPERMIA
Hematospermia adalah adanya darah pada cairan semen. Hematospermia hampir
selalu disebabkan oleh inflamasi nonspesifik dan dapat sembuh secara spontan
biasanya dalam beberapa minggu. Hematospermia biasanya terjadi setelah
abstinensi seksual dalam waktu lama, dan beberapa kali ditemukan pada laki-laki
yang istrinya sedang dalam minggu terakhir kehamilan. Pasien dengan
hematospermia yang menetap selama beberapa minggu harus menjalani
pemeriksaan urologi selanjutnya karena, jarang, penyebab yang mendasar dapat
teridentifikasi. Pemeriksaan genitalia dan rektum harus dilakukan untuk meng-
exclude adanya tuberkulosis; prostate-specific antigen (PSA) dan pemeriksaan
rektum dilakukan untuk mengekslusi karsinoma prostat; dan sitologi urin dilakukan
untuk mengeksklusi kemungkinan karsinoma sel transisi pada prostat.

PNEUMATURIA
Pneumaturia adalah berkemih yang tercampur dengan udara. Pada pasien yang
sedang tidak menggunakan instrumen pada traktus urinarius atau memakai kateter
uretra, pneumaturia hampir selalu disebabkan karena adanya fistula antara usus dan
buli. Penyebab umum adalah divertikulitis, karsinoma pada kolon sigmoid, dan
enteritis regional (Crohn disease).

URETHRAL DISCHARGE
Urethral discharge merupakan gejala yang paling sering dari infeksi venereal.
Discharge pus yang tebal, banyak, dan berwarna kuning hingga keabuan umumnya
khas untuk uretritis gonokokus; discharge pada pasien dengan uretritis nonspesifik
biasanya sedikit dan cair. Discharge dengan darah biasanya menandakan
kemungkinan karsinoma pada uretra.

DEMAM DAN MENGGIGIL

Demam dan menggigil bisa terjadi karena infeksi dimanapun pada traktus
genitourinaria namun paling umumnya terjadi pada pasien dengan pielonefritis,
prostatitis, atau epididimitis. Saat diikuti dengan obstruksi urin, demam dan
menggigil dapat menandakan adanya septisemia dan harus segera dilakukan
tindakan emergensi untuk menghilangkan obstruksi

RIWAYAT MEDIS
1. Penyakit medis sebelumnya dengan kejadian urologi
Pasien dengan diabetes melitus sering timbul disfungsi autonomik yang dapat
menyebabkan fungsi seksual dan urinasi terganggu. Riwayat tuberkulosis
sebelumnya berpengaruh penting pada pasien yang memliki gangguan fungsi
ginjal, obstruksi ureter, atau infeksi saluran kemih yang kronik dan unexplained.
Pasien dengan hipertensi memiliki risiko tinggi disfungsi seksual karena mereka
cenderung memiliki penyakit vaskular perifer dan karena banyak obat-obatan
hipertensi yang sering menimbulkan impotensi. Pasien dengan penyakit neurologis
seperti sklerosis multipel juga memiliki kencenderungan timbul disfungsi urin dan
seksual. Pembedahan pada bladder outlet obstruction dengan adanya detrusor
hyperreflexia dapat menyebabkan peningkatan inkontinensia urin setelah operasi.
Pasien dengan sickle cell anemia rentan terkena beberapa kondisi urologis,
termasuk nekrosis papilaria dan disfungsi ereksi akibat priapism berulang.

Riwayat keluarga
Beberapa contoh penyakit genetik adalah adult polycystic kidney disease, tuberous
sclerosis, von Hippel-Lindau disease, renal tubular acidosis, and cystinuria.
Individu dengan riwayat urolitiasis pada keluarga memiliki risiko tinggi
pembentukan batu. 8% hingga 10% laki-laki dengan kanker prostat memiliki
riwayat penyakit pada keluarga yang cenderung timbul satu dekade lebih awal
dibandingkan dengan tipe kanker prostat yang lebih umum.

Pengobatan
Beberapa obat dapat mengganggu fungsi urinaria dan seksual. Contohnya, obat
antihipertensi umumnya dapat mengganggu fungsi ereksi, dan mengubah obat
antihipertensi kadang dapat memperbaiki fungsi seksual. Obat-obatan psikotropika
juga dapat mempengaruhi emisi dan orgasme.

Riwayat prosedur bedah

Riwayat operasi sebelumnya dapat menyebabkan operasi sebelumnya menjadi
lebih sulit. Sehingga sangat penting untuk mengumpulkan sebanyak mungkin
informasi sebelum akan dilakukan operasi.

Penggunaan alkohol dan merokok

Merokok diikuti dengan peningkatan risiko karsinoma urotelial, paling sering
adalah kanker buli, and ini juga diikuti dengan peningkatan penyakit vaskular
perifer dan disfungsi ereksi. Alkoholisme kronis dapat menyebabkan neuropati
perifer dan autonomik dengan efeknya adalah timbul gangguan fungsi seksual dan
urinaria. Alkoholisme kronis juga mampu mengganggu metabolisme hepar dari
estrogen, menyebabkan penurunan serum testosteron, atropi testis, dan penurunan
libido.

Alergi
Alergi obat-obatan harus ditanyakan untuk mencegah kemungkinan komplikasi
dari paparan obat yang sama yang tidak disengaja.
PEMERIKSAAN FISIK

A. Ginjal

Ginjal adalah organ seukuran kepalan tangan yang terletak tinggi di

retroperitoneum secara bilateral. Dalam orang dewasa, ginjal biasanya sulit
dipalpasi karena posisinya berada di bawah diafragma dan tulang iga dengan
muskulatur yang melimpah secara anterior dan posterior. Disebabkan oleh posisi
liver, ginjal kanan lebih rendah sedikit dibanding ginjal kiri. Dalam anak-anak dan
wanita, mungkin bisa mempalpasi kutub bawah ginjal kanan dengan inspirasi dalam
(deep inspiration). Tetapi biasanya tidak mungkin mempalpasi kedua ginjal pria,
dan ginjal kiri hampir selalu tidak dapat dipalpasi kecuali membesar secara
abnormal. Cara terbaik untuk mempalpasi ginjal adalah dengan pasien dalam posisi
telentang. Ginjal diangkat dari belakang dengan satu tangan dalam sudut
kostovertebral. Pada inspirasi dalam, tangan pemeriksa didorong ke abdomen
anterior persis di bawah pinggir tulang iga. Pada saat inspirasi maksimal, ginjal bisa
dirasakan ketika ia bergerak ke arah bawah dengan diafragma.

Pemeriksaan bimanual ginjal. (Dari Judge RD, Zuidema GD, Fitzgerald FT. editors.
Diagnosis klinis, edisi ke-5. Boston: Little, Brown; 1989. hlm. 370.)

Transilluminasi ginjal mungkin membantu dalam anak-anak berumur di bawah 1

tahun dengan massa panggul yang palpabel. Setiap pasien penderita nyeri panggul
juga harus diperiksa untuk iritasi akar saraf yang mungkin. Tidak seperti nyeri
ginjal, radikulitis biasanya menyebabkan hiperestesia kulit pelapis yang diinnervasi
oleh saraf periferal yang teriritasi.

B. Kandung kemih

Kandung kemih normal dalam orang dewasa tidak dapat dipalpasi atau
diperkusi hingga ada setidaknya 150 mL urin di dalamnya. Pada volume sekitar 500
mL, kandung kemih yang menggelembung menjadi terlihat pada pasien kurus
sebagai massa perut garis tengah bawah. Perkusi lebih baik daripada palpasi untuk
pendiagnosaan kandung kemih yang menggelembung,

C. Penis

Jika pasien tidak disunat, kulup harus diretraksi untuk memeriksa apakah
ada tumor atau balanopostitis (inflamasi prepuce dan glans penis). Sebagian besar
kanker penile terjadi pada pria yang tidak disunat dan muncul pada prepuce atau
glans penis. Karena itu dalam pasien yang mengalami pelepasan (discharge) penile
berdarah di mana kulup tidak dapat ditarik, pemotongan dorsal atau sirkumsisi
harus dilakukan untuk bisa mengevaluasi uretra dan penis glans.

Posisi meatus uretra harus dicatat. Ia bisa berada proksimal ke ujung glans
pada permukaan ventral (hisposdia) atau, jauh kurang umum, pada permukaan
dorsal (epispadia). Kulit penile harus diperiksa untuk mengetahui kehadiran vesikel
superfisial yang cocok dengan simpleks herpes dan untuk ulcer yang mungkin
menunjukkan infeksi venereal atau tumor. Kehadiran kutil venereal (condylomata
acuminata), yang tampak sebagai lesi-lesi irregular, papiler, and velvety pada
genitalia pria, juga harus dicatat. Meatus uretra harus dipisahkan di antara ibu jari
dan telunjuk untuk memeriksa apakah ada lesi neoplastik atau inflamatori dalam
fossa navicularis. Poros dorsal penis harus dipalpasi untuk mengetahui kehadiran
plak fibrotik atau ridge yang khas penyakit Peyronie. Kelunakan sepanjang aspek
ventral penis menunjukkan periuretritis, yang sering sekunder pada penyempitan
uretra.

D. Skrotum dan Isinya

 Skrotum adalah kantung longgar yang berisi struktur-struktur korda
spermatika dan testis. Dinding skrotum terbuat dari kulit dan lapisan muskular tipis
pokok. Testis biasanya oval, keras, dan licin; dalam orang dewasa, testis
mempunyai panjang 6 cm dan lebar 4 cm, berada di skrotum, dengan testis kanan
biasanya anterior ke testis kiri. Epididimis terletak posterior ke testis dan palpabel
sebagai ridge jaringan tersendiri. Vas deferens dapat dipalpasi di atas masing-
masing testis dan terasa seperti sepotong benang ikat (twine) berat. Skrotum harus
diperiksa untuk abnormalitas dermatologis. Karena skrotum, tidak seperti penis,
mengandung kelenjar keringat dan rambut, ia sering merupakan tempat kista
sebaceous dan infect lokal. Folikel rambut bisa menjadi terinfeksi dan bisa
menghadirkan pustula kecil pada permukaan skrotum.

Testis harus dipalpasi secara halus di antara ujung-ujung jari kedua tangan.
Testis biasanya mempunyai konsistensi keras dan kenyal dengan permukaan licin.
Testis yang terlalu kecil menunjukkan hipogonadisma atau endokrinopati seperti
penyakit Klinefelter. Area kenyal atau keras dalam testis harus dianggap sebagai
tumor ganas hingga dibuktikan sebaliknya. Epididimis harus palpabel sebagai ridge
yang posterior ke masing-masing testis. Massa dalam epididimis (spermatocele,
kista, dan epididimitis) hampir selalu tidak berbahaya. Untuk memeriksa hernia,
jari telunjuk dokter harus dimasukkan secara perlahan ke skrotum dan diinvaginasi
ke cincin inguinal eksternal. Korda spermatika juga diperiksa dengan pasien dalam
posisi berdiri.

Varikosele adalah nadi spermatika tortuous yang menjadi lebih jelas ketika
pasien melakukan manuver Valsalva. Epididimis dapat dipalpasi lagi ketika ridge
jaringan (tissue) menyusur secara longitudinal, posterior ke masing-masing testis.
Testis harus dipalpasi lagi di antara jari-jari kedua tangan, dengan sekali lagi harus
hati-hati untuk tidak membuat tekanan pada testis itu sendiri untuk menghindari
nyeri. Transiluminasi membantu dalam penentuan apakah massa skrotum solid
(tumor) atau kistik (hidrosele, spermatosele).

E. Pemeriksaan Rektum dan Prostat pada Pria

 Digital rectal examination (DRE) harus dilakukan pada setiap pria setelah
umur 40 tahun dan pada pria dari semua umur yang hadir untuk evaluasi urologis.
Kanker prostat adalah sebab paling umum kedua dari kematian pria akibat kanker
setelah usia 55 tahun dan sebab paling umum dari kematian akibat kanker pada pria
berusia di atas 70 tahun. Banyak kanker prostat bisa terdeteksi dalam tahap awal—
ketika masih bisa disembuhkan—dengan DRE, dan sekitar 25% dari kanker
kolorektal dapat terdeteksi dengan DRE digabung dengan tes stool guaiac.
Biasanya prostat berukuran kira-kira buah sarangan (chestnut) dan mempunyai
konsistensi yang serupa dengan konsistensi eminensi thenar terkontraksi ibu jari
(dengan ibu jari berlawanan dengan jari kelingking).

F. Pemeriksaan Pelvis pada Wanita

Urolog pria harus selalu melakukan pemeriksaan pelvis wanita dengan

kehadiran seorang perawat wanita atau profesional perawatan kesehatan lain.
Meatus uretra harus diperiksa untuk karunkel, hiperplasia mukosa, kista, dan
prolapsa mukosa. Lalu pasien diminta melakukan manuver Valsalva dan diperiksa
secara cermat untuk sitosele (prolapsa kandung kemih) atau rektosele (prolapsa
rektum).

G. Pemeriksaan Neurologis

Ada berbagai situasi klinis di mana pemeriksaan neurologis bisa membantu

dalam mengevaluasi pasien urologis. Dalam beberapa kasus, level abnormalitas
neurologis dapat dilokalisasi melalui pola defisit sensorik yang dicatat selama
pemeriksaan fisik dengan menggunakan peta dermatome (Gambar 3-5). Defisit
sensorik dalam penis, labia, skrotum, vagina, dan area perianal umumnya
mengindikasikan kerusakan atau cidera pada saraf atau akar sakral.

Yang paling penting di antaranya adalah bulbocavernosus reflex (BCR),

yang merupakan kontraksi reflek dari otot ter-striasi dasar pelvis (pelvic floor) yang
terjadi sebagai respon pada berbagai stimulus di perineum atau genitalia. Refleks
ini paling umum diuji dengan menempatkan sebuah jari dalam rektum dan
kemudian memencet klitoris atau penis glans. Jika kateter Foley terpasang, BCR
dapat juga ditimbulkan dengan secara perlahan memasukkan kateter.

Reflek kremasterika dapat ditimbulkan dengan mengusap secara halus paha

superior dan medial dalam arah ke bawah. Respon normal dalam pria adalah
kontraksi otot kremasterika yang mengakibatkan kenaikan segera testis dan
skrotum ipsilateral.

URINALISIS

Urinalisis adalah tes fundamental yang harus dilakukan pada semua pasien
urologis. Walaupun dalam banyak kejadian suatu urinalisis dipstick sederhana akan
memberi informasi yang perlu namun urinalisis komplit mencakup analisis kimia
dan analisis mikroskopik.

Pengumpulan Spesimen Uriner

Pria

Dalam pasien pria, sebuah sampel urin midstream diperoleh. Pria yang tidak
disunat harus menarik kulup, membersihkan penis glans dengan larutan antiseptik,
dan terus menarik kulup selama voiding.

Wanita

Dalam wanita, lebih sulit memperoleh spesimen clean-catch midstream.

Pasien wanita harus membersihkan vulva, memisahkan labia, dan mengumpulkan
spesimen midstream sebagaimana digambarkan untuk pasien pria. Tetapi jika
infeksi dicurigai maka spesimen midstream tidak dapat diandalkan (tidak reliabel)
dan jangan sekali-kali dikirim untuk kultur dan sensitivitas. Untuk mengevaluasi
kemungkinan adanya infeksi dalam seorang wanita, sebuah sampel urin yang
terkaterisasi harus selalu diperoleh.
Neonates dan Bayi

Cara biasa untuk memperoleh sampel urin dalam neonate atau bayi adalah
menempatkan kantung plastik steril dengan collar adhesif pada genitalia bayi.
Tetapi jelas alat-alat ini mungkin tidak dapat membedakan kontaminasi dari UTI
yang sebenarnya. Kapan saja mungkin, semua sampel urin harus diperiksa dalam 1
jam setelah pengumpulan dan dilapisi (plated) untuk kultur dan sensitivitas jika
diindikasikan.

Pemeriksaan Fisik Urin

Pemeriksaan fisik urin mencakup evaluasi warna, turbiditas, gravitas dan

osmolalitas spesifik, dan pH.

Warna

Warna kuning pucat normal urin disebabkan oleh kehadiran pigmen

urokrom. Warna urin berbeda-beda paling umum karena konsentrasi, tetapi banyak
makanan, obat, produk metabolik, dan infeksi bisa menghasilkan warna urin
abnormal.

Turbiditas (Kekeruhan)

Urin yang baru dikeluarkan jernih. Urin yang keruh paling umum
disebabkan oleh fosfaturia, sebuah proses tak berbahaya di mana kristal fosfat turah
(ekses) mengendap dalam urin basa. Fosfaturia bersifat intermiten dan biasanya
terjadi setelah makan atau setelah minum banyak susu. Kalau tidak, pasien
asimptomatik.

Piuria, yang biasanya terkait dengan UTI, adalah sebab umum lainnya dari
urin keruh. Jumlah besar sel darah putih menyebabkan urin menjadi keruh. Piuria
mudah dibedakan dari fosfaturia melalui penciuman urin (urin yang terinfeksi
mempunyai bau menusuk khas) atau melalui pemeriksaan mikroskopik, yang
dengan mudah membedakan kristal fosfat amorphous dari leukosit.

Gravitas dan Osmolalitas Spesifik

 Gravitas spesifik urin dapat ditentukan secara mudah dari dipstick uriner
dan biasanya berbeda-beda dari 1,001 sampai 1,035. Gravitas spesifik biasanya
menunjukkan keadaan hidrasi pasien tetapi bisa juga dipengaruhi oleh fungsi ginjal
yang abnormal, jumlah materi yang terlarut dalam urin, dan beragam sebab lain
yang disebut belakangan. Gravitas spesifik yang kurang dari 1,008 dianggap
sebagai dilute, sedangkan gravitas spesifik yang lebih dari 1,020 dianggap
terkonsentrasi. Gravitas spesifik tetap (fixed) sebesar 1,020 adalah tanda dari
insufisiensi ginjal, baik akut ataupun kronis. Umumnya gravitas spesifik
menunjukkan keadaan hidrasi tetapi juga memberi ide tertentu mengenai
kemampuan pengkonsentrasian ginjal.

Kondisi yang menurunkan gravitas spesifik mencakup:

(1) Asupan fluida yang meningkat,

(2) Diuretik,
(3) Kemampuan pengkonsentrasian ginjal yang menurun, dan
(4) Diabetes insipidus.

Kondisi yang menaikkan gravitas spesifik mencakup:

(1) Asupan fluida yang menurun;

(2) Dehidrasi yang disebabkan oleh demam, keringatan, muntah, dan diare;
(3) Diabetes mellitus (glukosuria); dan
(4) Sekresi yang tidak tepat hormon antidiuretik.

pH

pH uriner diukur dengan strip tes dipstick yang memasukkan dua indikator
kalorimetrik, methyl red dan bromothymol blue, yang menghasilkan warna-warna
yang dapat dengan mudah dibedakan pada kisaran pH dari 5 sampai 9. pH uriner
bisa berbeda-beda dari 4,5 sampai 8; rata-rata pH berbeda-beda antara 5,5 dan 6,5.
pH uriner antara 4,5 dan 5,5 dianggap asam, sedangkan pH antara 6,5 dan 8
dianggap basa. Umumnya, pH uriner menunjukkan pH dalam serum.
 Penentuan pH urin juga berguna dalam diagnosis dan pengobatan UTI dan
penyakit kalkulus uriner. Dalam pasien yang dianggap menderita UTI, urin basa
dengan pH lebih besar dari 7,5 menunjukkan infeksi dengan suatu organisma
pembelah urea, paling umum Proteus. pH uriner biasanya asam dalam pasien yang
mengalami lithiasis kistin dan asam urik. Alkalinisasi urin adalah satu ciri penting
terapi dalam kedua kondisi ini, dan pemonitoran yang sering terhadap pH uriner
perlu untuk memastikan kememadaian terapi.

Hematuria

Urin normal harus mengandung lebih sedikit dari tiga sel darah merah per
HPF. Dipstick positif untuk darah dalam urin mengindikasikan hematuria,
hemoglobinuria, atau mioglobinuria. Deteksi kimiawi darah dalam urin didasarkan
pada aktivitas mirip peroksidase (peroxidase-like activity) hemoglobin. Hematuria
bisa dibedakan dari hemoglobinuria dan mioglobinuria melalui pemeriksaan
mikroskopik terhadap urin yang tersentrifugasi; kehadiran banyak eritrosit
menentukan diagnosis hematuria. Jika eritrosit tidak hadir, pemeriksaan serum akan
membedakan hemoglobinuria dan mioglobinuria.

Hematuria bisa menunjukkan penyakit nefrologik atau urologik signifikan.

Hematuria yang mempunyai asal nefrologik sering terkait dengan casts dalam urin
dan hampir selalu terkait dengan proteinuria signifikan. Bahkan hematuria
signifikan yang mempunyai asal urologik tidak akan menaikkan konsentrasi protein
dalam urin ke dalam range 100 sampai 300 mg/dL atau 2+ sampai 3+ pada disptick,
dan preteinuria sebesar ini hampir selalu mengindikasikan penyakit ginjal
glomerular atau tubulointerstitial. Hematuria glomerular diindikasikan oleh
kehadiran eritrosit dismorfik, cast sel darah merah, dan proteinuria. Urinalisis
dalam hematuria nonglomerular dibedakan dari urinalisis dalam hematuria
glomerular oleh kehadiran eritrosit dan ketidakhadiran cast eritrosit.

Proteinuria

Walaupun orang dewasa yang sehat mengekskresi 80 sampai 150 mg

protein dalam urin setiap hari, deteksi kualitatif proteinuria bisa merupakan indikasi
pertama dari penyakit ginjal renovaskular, glomerular, atau tubulointerstitial, atau
ia mungkin menunjukkan overflow protein abnormal ke urin dalam kondisi-kondisi
seperti multi myeloma. Biasanya, protein urin sekitar 30% albumin, 30% serum
globulins, dan 40% protein jaringan, di mana komponen utamanya adalah protein
TammHorsfall.

Patofisiologi

Sebagian besar sebab dari proteinuria dapat dikategorisasi ke dalam salah

satu dari tiga kategori: glomerular, tubular, atau overflow. Proteinuria glomerular
adalah jenis proteinuria paling umum dan disebabkan oleh permeabilitas kapiler
glomerular yang meningkat ke protein, terutama albumin.

Proteinuria harus pertama-tama diklasifikasi menurut timing-nya ke transien,

intermiten, atau persisten. Proteinuria transien terjadi secara umum, terutama dalam
populasi pediatrik, dan biasanya pulih sendiri dalam beberapa hari (Wagner et al.,
1969).

Glukosa dan Ketones

Pengujian urin untuk glukosa dan ketones berguna dalam skrining pasien
untuk diabetes mellitus. Biasanya hampir semua glukosa yang difilter dengan
glomeruli direabsorbsi dalam tubula proksimal.

Bilirubin dan Urobilinogen

Urin normal tidak mengandung bilirubin dan hanya sedikit urobilinogen.

Ada dua jenis bilirubin, langsung (terkonjugasi) dan tidak langsung. Bilirubin
langsung dibuat di hepatosit, di mana bilirubin terkonjugasi dengan asam
glukuronik.

Tes-tes nitrit dan esterase leukosit

Keaktifan esterase leukosit menunjukkan kehadiran sel darah putih dalam urin.
Kehadiran nitrise dalam urin adalah indikasi kuat dari bakteriuria.
Sedimen urin

Sedimen urin harus diperiksa secara mikroskopik untuk (1) sel, (2) cast, (3) kristal,
(4) bakteri, (5), yeast, dan (6) parasit.

1. Sel

Morfologi eritrosit bisa ditentukan di bawah magnifikasi ber-power tinggi.

2. Cast

Cast adalah koagulum protein yang terbentuk dalam tubula ginjal dan menahan isi
luminal tubular dalam matriks.

3. Kristal

Identifikasi kristal dalam urin sangat penting dalam pasien penderita

penyakit batu karena ia bisa membantu menentukan etiologi. Walaupun jenis-jenis
lain kristal bisa terlihat dalam pasien normal, identifikasi kristal kistin menentukan
diagnosis kistinuria. Kristal yang mengendap dalam urin asam mencakup kalsium
oksalat, asam urik, dan kistin. Kristan yang mengendap dalam urin basa mencakup
kalsium fosfat dan kristal tripel-fosfat(struvite).

4. Bakteri

Urin normal tidak boleh mengandung bakteri; dan dalam spesimen tak
terkontaminasi baru, temuan bakteri merupakan indikasi dari UTI. Karena setiap
HPF melihat antara 1/20.000 dan 1/50.000 mL masing-masing bakteri yang terlihat
per HPF menunjukkan jumlah lebih dari 30.000/mL. Karena itu, 5 bakteri/HPF
menunjukkan jumlah koloni sekitar 100.000/mL. Ini adalah konsentrasi standar
yang digunakan untuk menentukan diagnosis sebuah UTI dalam sebuah spesimen
clean-catch.

5. Yeast

Sel-sel yeast paling umum yang ditemukan dalam urin adalah Candida
albicans. Bentuk oval bikonkaf yeast dapat dikacaukan dengan eritrosit dan kristal
kalsium oksalat, tetapi yeasts dapat dibedakan dengan budding dan hyphae khas
mereka.

6. Parasit

Trichomonas vaginalis adalah satu sebab dari vaginitis yang sering dalam wanita
dan kadang dari uretritis dalam pria. Trichomonads dapat diidentifikasi dengan
mudah dalam spesimen clean-catch di bawah power rendah.

RINGKASAN

Bab ini telah merinci evaluasi dasar dari pasien urologis, yang harus
mencakup riwayat cermat, pemeriksaan fisik, dan urinalisis. Ketiga komponen
pokok ini merupakan landasan evaluasi urologis dan harus mendahului prosedur-
prosedur diagnostik berikutnya. Setelah penyelesaian riwayat, pemeriksaan fisik,
dan urinalisis, urolog mesti mampu menentukan setidaknya diagnosis diferensial,
jika bukan diagnosis spesifik, yang akan memungkinkan evaluasi diagnostik dan
pengobatan berikutnya dilakukan secara langsung dan efisien.