DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR

Jalan Sunan Giri No 2
Kec. Karang Tengah
No. Telp (021) 55700732

SURVEY KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. P : Puas
b. TP : Tidak Puas

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
P TP

LOKET PENDAFTARAN

1 Menurut anda, bagaimana lama waktu

tunggu untuk mendaftar pada bagian Loket.

2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di

bagian loket pendaftaran

Saran :

POLI UMUM/KAMAR PERIKSA

1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang

di berikan oleh dokter

2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang

diberikan oleh dokter saat melakukan
pemeriksaan

3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan

ruangan pemeriksaan

4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan

oleh dokter saat anda memberikan keluhan

Saran :

NO Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai

 P TP

POLI GIGI

1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di

poli Gigi

2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang

di berikan oleh petugas saat di poli gigi

3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang

diberikan oleh perawat / dokter saat anda
memberikan keluhan

4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di

Poli Gigi

Saran :

K I A/KB

1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di

poli KIA/KB

2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang

diberikan oleh petugas saat di poli KIA/KB

3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan

KIA/KB

4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang

diberikan oleh bidan saat anda
memberikan keluhan

Saran :

MTBS

1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di

poli MTBS

2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang

diberikan oleh petugas saat di poli MTBS

3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan

MTBS
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang
diberikan oleh bidan/perawat saat anda
memberikan keluhan

Saran :

LABORATORIUM

Menurut Anda, bagimana sikap petugas

di bagian Laboratorium

Menurut anda, bagaimana fasilitas yang

diberikan dibagian laboratorium

Menurut Anda, bagaimana lama tunggu

untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium

Menurut anda, bagaimana tingkat

kebersihan di laboratorium

Saran :

APOTEK

1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di

Apotik

2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian

obat

3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang

diberikan oleh petugas apotik saat anda
memberikan keluhan

4 Menurut anda petugas apotik

menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas
Saran :

Terimakasih atas parsipasi anda sudah mengisi survey kepuasan Puskesmas Pondok
Bahar, semoga survey ini dapat meningkatkan mutu pelayanan kami.