Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(KIPI) Tgl. terima : 09/Maret/2018
Identitas pasien Tanggal lahir : 09/September/2016
Nama : An. Alexa Penanggung jawab (dokter)
Nama Orang Tua : Ahmad Faril Jenis Kelamin 2 dr. Herlina
Alamat : Dusun Krajan 1. Laki-laki; 2. Perempuan Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)
Puskesmas Gumukmas
RT/RW : 03/11 Kel./Desa Bagorejo Bagi Wanita Usia Subur (WUS) RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................
Kec. : Gumukmas 1. Hamil 2. Tidak Hamil Kec. : .........................................................
Kab/Kota : Jember Kab/Kota: ..........................................................
Prop. : Jatim KU sebelum imunisasi : Prop. : ..........................................................
Telp. : 085695293369 ............................................. Telp. : ..........................................................
Kode Pos: 6 8 1 6 5 Kode Pos:

Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / Jurim/ ....................

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik No. Batch Oral / intrakutan / Lokasi Jumlah
Tanggal Jam
subkutan / i.m penyuntikan dosis
Sepertiga lengan
1 DPT HB Hib PT. Bio Farma 5042417 09/Maret/2018 im
kiri atas luar
0,5 ml
2
3
4
Tempat pemberian imunisasi : 7 1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis Ja Mn Mn Ja Har Tindakan darurat
Tanggal
m t t m i
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Rawat Inap (tgl

Perdarahan pada lokasi penyuntikan 09/Maret/2018)
Perdarahan lain.................................................... Dirujuk ke........................
Kemerahan lokal (tgl......................... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan  Sembuh
Bentol disertai gatal Meninggal
Muntah (tgl ................................)
Diare
Pingsan (sinkop)
09/Maret/2 18.3 1
Kejang 018 0 mnt
Sesak nafas
09/Maret/2 14.0
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari 018 0
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................

Apakah ada anak lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
 Tidak
Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
 Tidak
Pengobatan

Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu)

Berita KIPI diperoleh dari : (PJ Surveilan Pkm Gumukmas) Tembokrejo, tanggal 09/Maret/2018
Nama : Budi Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien : Perawat
Tanggal : 09/Maret/2018

(............................) (........................................)