Lampiran Baru Komunitas KLRG 2018

FORM : PRE PLANNING
Nama Kegiatan : ..........................................................................................
A. Latar Belakang
Diuraikan latar belakang atau dasar pemikiran yang menjadikan alasan perlunya
kegiatan dilaksanakan. Diantaranya memuat data-data dari hasil pengkajian atau
data lain yang relevan
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dituliskan tujuan kegiatan secara umum (ABCD)
2. Tujuan Khusus
Dituliskan tujuan secara rinci/tahap untuk mencapai tujuan umum (ABCD)
C. Langkah Pencapaian Tujuan

1. Persiapan
Diuraikan persiapan yang harus dilakukan sebelum kegiatan dimulai, meliput
persiapan alat/bahan, klien, dan lingkungan
2. Pelaksanaan
Diuraikan langkah-langkah kegiatan termasuk strategi, dan uraian dari tahap
pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan
D. Metode
Cantumkan metode yang akan menggambarkan kegiatan
E. Media
Cantumkan media yang akan digunakan untuk mencapai kegiatan
F. Evaluasi
Tuliskan evaluasi, meliput :
- Evaluasi struktur  menilai kesiapan
- Evaluasi proses  menilai proses kegiatan
- Evaluasi hasil  menilai hasil terkait tujuan yang telah dirumuskan
G. Lain-lain, sesuai kebutuhan
Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kode KK : Dusun: RW: RT:
I. DATA INTI (penduduk)
1. DATA DEMOGRAFI
Nama Suk Imuni PUS
N Us L/ Gol Kead
Anggota u Agama Pend Pek. sasi
o ia P drh fisik
Keluarga Ras
2. GIZI
1. Frekuensi makan per hari :  1. Satu kali  2. Dua kali  3. Tiga kali
2. Cara pengolahan makanan di keluarga
 1. Dipotong-cuci-masak  2.Dicuci-potong-masak  3. Potong-masak
3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
 1. Setap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran :
5. Konsumsi buah-buahan:
6. Konsumsi garam yodium :  1. Ya (30-80 ppm)  2. Tidak
7. Pantangan makan dalam keluarga : 1. Ikan  2. Sayur  3. Telur
3. KESAKITAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) :
 1. Ya  2. Tidak
9. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya : .........................................
10.Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota
keluarga sakit :
 1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5. Dukun
 2. Puskesmas  4. Mantri/bidan praktek 6.Lain-lain
sebutkan.........
4. KEMATIAN
11.Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :
 1. Ya  2. Tidak
12.Bila ya, disebabkan oleh :  1. Sakit  2. Kecelakaan

 3. Lain-lain sebutkan.....................
b. DATA KHuSUS
5. Pasangan Usia Subur (PUS)
a) Penggunaan alat kontrasepsi
13.Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS :
 1. IUD  4. Susuk  7. Vasektomy
 2. Suntk  5. Kondom  8. Alami
 3. Pil  6. Tubectomy
14.Bila tdak alasannya :
 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu
 2. Agama  4. Lain-lain sebutkan.....................
b) Ibu hamil (pada keluarga yang memiliki ibu hamil)

15.Umur kehamilan :  1. 1 - 12 mg  2. 12- 24 mg  3. 24 - 36 mg
 4. > 36 mg
16.Faktor Resiko kehamilan :  1. Rest (ada satu/lebih faktor resiko)
 2. Tidak Rest (tdak ada faktor resiko)
N Faktor Risiko
o
a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun

b Tinggi badan < 150 cm
c Jarak kehamilan < 2 tahun
d Kehamilan > 4 kali
e Riwayat keguguran sebelumnya
f Mempunyai riwayat tekanan darah
g tnggi (> 140/90 mmHg)
h Menderita penyakit berat (jantung,
i asma, DM, dll)
j Muntah-muntah yang berlebihan
k Sering pusing
l Kaki bengkak
Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
Protein urine (+), lihat KMS Bumil
17.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :

 Tidak diperiksa  K1 (1-3x)  K4 (≥4x)
18.Bila Ya, Dimana :

 Rumah sakit  Ke dokter praktek  Dukun beranak
 Puskesmas  Perawat/bidan praktek
 Lain-lain sebutkan.....................
19.Bila Tidak alasannya :

 Dilarang suami  Tidak tahu  Lain-lain
sebutkan.....................
 Agama  Biaya
20.Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :
 Ya  Tidak
c) Persalinan (satu tahun yang lalu)

21.Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
 Tenaga Kesehatan  Paraji
22.Bila ke Paraji, alasannya :
 Tidak tahu  Biaya  Budaya/kebiasaan masyarakat
 Lain-lain, sebutkan ............................
23.Tempat pertolongan persalinan :
 Rumah sakit  Di rumah
 Puskesmas  Bidan/dokter praktek
 Polindes
24.Kondisi bayi saat dilahirkan :
 Lahir hidup  Lahir mat  Lahir cacat
25.Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir :
 Ya  Tidak
26.Bila ya apa sebabnya :
 Tetanus  Diare  ISPA  Lain-lain, sebutkan..................
d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu)

27.Apakah ada buteki :
 Ya  Tidak
28.Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :
 Ya  Tidak
29.Bila ya usia anak berapa :
 1 hr-6 bulan  6 bl-2 tahun  Lebih 2 th
30.Bila tdak alasannya :
 Dilarang suami  Kecantkan
 Tidak tahu  Pekerjaan
 Penyakit  Lain-lain sebutkan..................
6. Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita)
31. Penyakit yang dialami bayi/balita 3 bulan terakhir
 TBC Asma campak
 Penyakit kulit  Diare Lain-lain,sebutkan...........
32.Apakah bayi/balita diimunisasi :
 Ya  Tidak
33.Bila tdak diimunisasi alasannya :
 Tidak tahu  Tidak ada manfaatnya  Lain-lain sebutkan....
34.Apakah anak memiliki KMS :
 Ya  Tidak
35.Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 Bawah garis merah
 Di atas garis merah

 Tidak punya KMS
36.Apakah setap bulan dibawa ke Posyandu :
 Ya  Tidak
37. Bila tdak alasannya
 Jauh dari posyandu
 Merasa tdak ada manfaatnya
 Tidak punya waktu
 Lain-lain sebutkan ......................
38.Apakah anak mendapat makanan tambahan :
 Ya  Tidak
39.Apakah anak mendapatkan vit A :
 Ya  Tidak
40.Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
 < 6 bulan  ≥ 6 bulan
7. Kesehatan usia prasekolah (pada klrg yang memiliki anak prasekolah)

41. Penyakit yang dialami anak usia prasekolah 3 bulan terakhir
 TBC  Asma  Tiphoid
 Penyakit kulit  gangguan telinga (OMP)  Diare
 Lain-lain, sebutkan
42. Kegiatan yang dilakukan anak
 sekolah PAUD/TK  Play group  agama/mengaji
 Lain-lain, sebutkan
43. Kebiasaan tdak sehat :
 sulit makan  makan jajanan pasar  hiper/overaktf
 Lain-lain, sebutkan..........
8. Kesehatan usia sekolah (pada keluarga yang memiliki anak usia sekolah)
44. Penyakit yang dialami anak usia sekolah 3 bulan terakhir :
 TBC  Asma  Tiphoid
 Penyakit kulit  kecelakaan  Lain-lain, sebutkan....
45. Kegiatan anak yang dilakukan di luar sekolah :
 main game/PS  les musik/bimbel/OR  agama/mengaji
 lain-lain, sebutkan......
46. Kebiasaan tdak sehat :
 merokok  makan jajanan pasar  Lain-lain, sebutkan.....
9. Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki remaja)
47.Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
 Maag/gastrits
 TBC
 Asma
 Tipes
 HIV/AIDS
 Lain-lain, sebutkan ..................
48.Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan
 Keagamaan  Olah raga
 Karang taruna  Lain-lain sebutkan ...............

49.Penggunaan waktu luang :
 Begadang  Kursus keterampilan
 Rekreasi  Lain-lain sebutkan ................
50.Kebiasaan tdak sehat yang dilakukan :

 Merokok
 Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................
10. Kesehatan Dewasa

51.Penyakit yang sering diderita :
 Asma  Penyakit kulit
 TBC  Penyakit jantung
 Hipertensi  Gastrits
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................
52.Kebiasaan tdak sehat yang dilakukan :
 Merokok
 Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................
11.Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)

53.Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :
 Ya  Tidak
54.Bila ya, apa :
 Asma  Penyakit kulit
 TBC  Penyakit jantung
 Hipertensi  Stroke
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................
55.Apakah Lansia saat ini masih bekerja :
 1. Ya  2. Tidak
56.Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
 1. Berobat ke dokter praktek  5. Pergi ke dukun/Paranormal
 2. Berobat ke Mantri  6. Tidak Berobat/Dibiarkan
 3. Berobat ke Puskesmas/RS  8. Lain-lain sebutkan ................
 4. Mengobat sendiri
57.Penggunaan waktu senggang :
 1. Senam  4. Pengajian
 2. Jogging  5. Bukan salah satunya
 3. Berkebun/bertani
58. . Kemandirian lansia dalam melakukan aktvitas berdasarkan “KATZ”
indeks
 1. Indeks A : ketergantungan penuh
 2. Indeks B : beberapa kegiatan dibantu
 3. Indeks C : mandiri
59. Kebiasaan lanjut usia :

 1. Merokok  2. Minum kopi
 3. Minum teh 4.Lain-lain, sebutkan.........................
II. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
60.Kepemilikan :
 1. Sewa  2. Menumpang  3. Milik sendiri
61.Jenis :
 1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen
(panggung)
62.lantai :
 1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen
63.Ventlasi :
 1. > 10% dari luas lantai 2. < 10 % dari luas lantai 3. Tidak ada ventlasi
64.Pencahayaan Sinar matahari:
 1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah
65.Luas bangunan/orang :
 1. < 8m2 orang  2. ≤ 8m2 /orang
66.Pemanfaatan pekarangan :
 1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga
 2. Buah-buahan  4. Tanaman hias
b. Pembuangan
67.Tempat keluarga buang air besar :
 1. Sungai  4. WC
 2. Selokan  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Sembarang tempat
68.Jenis WC :
 1. Septk tank  2. WC cemplung
69.Jarak WC dengan sumber air :
 1. < 10 m  2. ≥ 10 m
70.Kondisi jamban :
 1. Terawat  2. Tidak terawat
c. Sumber air
71.Sumber air :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
72.Penyediaan air minum :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
73.Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang)
 1. Dimasak  2. Tidak dimasak
d. Tempat penampungan air

74.Tempat penampungan air :
 1. Bak  4. Torn
 2. Gentong  5. Lain-lain sebutkan.....................

 3. Ember
75.Kondisi :
 1. Tertutup  2. Terbuka
76.Pengurasan :
 1. setap hari  2. setap 2 hari  3. setap 3 hari
 4. Lain-lain, sebutkan.............
77.Kondisi air :
 1. Berbau  3. Berasa
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tdak berasa dan tdak berwarna
e. Pembuangan sampah dan limbah

78.Tempat pembuangan sampah :
 1. Tempat sampah umum  3. Sembarang tempat
 2. Sungai  4. Diangkut petugas
 5. Lain-lain, sebutkan ..............
79.Kondisi tempat sampah :
 1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tdak kedap air
 3. Tertutup, tdak kedap air  4. Terbuka, kedap air
80.Tempat pembuangan air limbah :
 1. Got  3. Sembarang tempat  5. Lain-lain,
sebutkan...............
 2. Sungai  4. Penampungan
81.Kondisi saluran limbah :
 1. Terbuka  3. Lancar
 2. Tertutup  4. Tergenang
f. Kandang ternak
82.Kepemilikan kandang ternak :
 1. Ya  2. Tidak
83.Letak kandang ternak dengan rumah :
 1. Menempel dengan rumah  2. < 10 meter 3. ≥ 10 meter
84.Kondisi kandang :
 1. Terawat  2. Tidak terawat
III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

85.Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
 Rumah sakit  Puskesmas
 Balai pengobatan  Praktk swasta (dokter, perawat, bidan)
86.Pemanfaatan sarana kesehatan :
 1. Ya  2. Tidak
87.Bila tdak, alasannya :
 Sulit dijangkau  Biaya Lain-lain sebutkan........................
88.Jenis UKBM yang ada :
 Pos Yandu  Pos Bindu  Lain-lain, sebutkan ......................
89.Pos Yandu :
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Balita ......

 Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
 Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
 Jumlah Bayi & Balita yang naik tmbangannya bulan ini ....
 D/S bulan ini : ..... %
 N/D bulan ini : ..... %
90.Pos Bindu
 Jumlah pra lansia ......  Jumlah lansia ......  Jumlah lansia rest ......
 Jumlah lansia memiliki KMS ......
 Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
 Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
 Gizi lebih : ........  Gizi normal .....  Gizi kurang .......
91.RW Siaga
 1. Ada, berjalan  2. Ada, tdak jalan  3. Tidak ada
 1. Strata 1  2. Strata 2  3. Strata 3
IV. SOSIAL EKONOMI

92. Penghasilan rata-rata per bulan
1 < 900.000
2 900.0 – 1.500.000
3 1..500.000- 2.500.000
4 > 2.500.000
93.Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

 1. Askes  2. Jamkesmas  3. Jamsostek  4. JPKM  5. Tidak
ada
V. PENDIDIKAN
94. Sarana Pendidikan
 PAUD  TK/TPA  SD/MI
 SMP/MTs  SLTA/MA  Akademi/PT
95.Tingkat pendidikan penduduk
 Tidak sekolah
 SD tamat
 SD tdak tamat
 SMP tamat
 SMP tdak tamat
 SLTA tamat
 SLTA tdak tamat
 Pernah Perguruan Tinggi
 Perguruan Tinggi :  D1.  D2,  D3,  D4,  S1,  S2,  S3
96. Pengguna
 masyarakat wilayah tersebut  masyarakat luar wilayah tersebut

VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
97. Perlindungan terhadap keamanan
 Ada, sebutkan ..............

 Tidak ada, alasan ......................
98.Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)
 Ada, sebutkan ..............

 Tidak ada, alasan .....................
99.Sarana tansportasi yang digunakan

 Bis
 Angkot/angdes
 Ojeg
 Kendaraan sendiri
 Beca
 Sado/delman
 Jalan kaki
100. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi
 Kecelakaan lalu lintas : meninggal

 Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
 Kecelakaan lalu lintas : luka
 Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
 Lain-lain, sebutkan ..............
VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

101. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan: .................................................................................................................
......
102. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
Sebutkan : ................................................................................................................
.....
103. Lain-lain,
Sebutkan : ................................................................................................................
....
VIII. KOMUNIKASI
104. Sarana komunikasi penduduk
 Papan pengumuman
 Speaker/pengeras suara masjid
 Surat
 Telepon/HP
 Lain-lain, sebutkan ..............

105. Bahasa yang digunakan
 Asing
 Indonesia
 Daerah, sebutkan ..............
IX. REKREASI
106. Tempat rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
107. Pengguna
Sebutkan ...............................................................................................
108. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ................................................................................................

FORM ANALISA DATA
DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
1. ANALISIS DATA
Data Interpretasi Data Masalah
2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
1.......................................................................................................................................
2.......................................................................................................................................
3.......................................................................................................................................
dst
FORM PENAPISAN MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………
No. Kriteria Skore Pembenaran

1. Bagaimana pentngnya
masalah untuk diatasi :
1 = Rendah
2 = sedang
3 = Tinggi
2. Perubahan positf pada
komunitas jika masalah
diatasi :
0 = tdak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tnggi
3. Peningkatan kualitas hidup
jika masalah diatasi :
0 = tdak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tnggi
4. Rangking dari semua
masalah (1- 6) :
1 = paling tdak pentng
6 = sangat pentng
Total skor
Urutan Diagnosa Keperawatan Komunitas berdasarkan Skore :
1. Diagnosa 1 :.......................................................... skore : ............
2. Diagnosa 2 : ......................................................... skore : ............
3. Dst.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Renpra
N Dx. Tum Tuk Strategi Rencana Evaluasi Sum Tem Pj

o. Intervensi Kegiatan Ber Pat
2. Rencana Kerja (POA) Asuhan Keperawatan Komunitas
N MASA TUJUAN RENCANA SASAR WAKTU TEMPAT DANA PJ

o LAH KEGIATAN AN
Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tdak masuk dalam dokumentasi askep
komunitas
FORM IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Form Implementasi Keperawatan Komunitas
No Tanggal Diagnosis Kegiatan Paraf

. Keperawatan
2. Format Evaluasi Keperawatan Komunitas
No. Tanggal Diagnosis Evaluasi

keperawatan
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat :
Tanggal Pengkjian :
A. PELAYANAN KESEHATAN
1. Jenis Pelayanan :
2. Jumlah Guru UKS : ............ orang
3. Kader Kesehatan Sekolah : ........... orang
a. Telah mengikut pelathan : .......... orang
b. Belum mengikut pelathan : ......... orang
4. Kondisi Ruang UKS :
a. Aspek kebersihandan kerapihan:
1) Tak ada coretan
2) Tak ada kotoran
3) Peralatantersusun rapi
b. Aspek ventlasi dan pencahayaan
1) Tak pengap/berbau
2) Ruangan terang
3) Sirkulasi udara baik
c. Perlengkapan UKS
1) Tempat tdur, lemari obat, Snellen Chart
2) Kebersihan dan Kerapihan
d. Obat-obatan PPPK
e. Kartu/Buku Rujukan dan Data Kegiatan UKS
f. Tempat cuci tangan
g. Kebersihan Kamar Mandi dan WC
1) Ada jentk nyamuk dan tak berfungsi
2) Ada jentk nyamuk tetapi berfungsi
3) Ada dan tak ada jentk nyamuk tetapi kotor
4) Ada, berfungsi baik dan bersih
B. PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Pendidikan Kesehatan Intrakurikuler
a. Tidak dilaksanakan di kelas
b. Diintegrasikan ke dalam Mata Pelajaran lain
c. Diberikan secara tersendiri
2. Pakaian dan Sepatu Siswa
a. Masih ada siswa tak memakai sepatu
b. Pakaian/Sepatu kotor dan tak rapi
c. Pakaian/Sepatu bersih, tetapi tak rapi
d. Pakaian/Sepatu bersih, rapi, dan sopan
3. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga dan Gigi Siswa
a. Lebih dari 10 siswa kurang bersih
b. 6 – 10 siswa kurang bersih
c. 1 – 5 siswa kurang bersih
d. semua siswa bersih

C. KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH
a. Jarak Papan Tulis dengan Kursi terdepan

1) < 2,5 m
2) ≥ 2,5 m
b. Kepadatan Ruang Kelas
1) < 0.95 m²/murid
2) 1.0 – 1.24 m²/murid
3) 1.25 – 1.15 m²/murid
4) 1.5 – 1.75 m²/murid
c. Kebersihan Dan Ventlasi Ruangan
1) Kebersihan dan kerapian
2) Ventlasi dan pencahayaan
d. Fasilitas Sanitasi
1) Kebersihan kamar mandi dan WC
2) Ventlasi dan pencahayaan
3) Tempat cuci tangan umuma.
a) Tidak ada
b) Ada tapi tdak di setap kelas
c) Ada di setap kelas, bersih
d) Ada di setap kelas, bersih + sabun
4) Bak air pada WC/KM
a) Ada berfungsi, tetapikotor/berlumut/ada jentk nyamuk
b) Ada, tetapi sebagian agak kotor/berlumut, tdak ada jentk nyamuk
c) Ada, bersih tdak ada kotoran,tdak berlumut, tdak ada jentk nyamuk
dan air secukupnya
5) Alat pengambil air/gayung
a) Ada kotor berlumut, tdak aman
b) Ada, tdak aman, bersih
c) Ada, aman, bersih
6) .Jumlah WC/KM
a) 1 : 40
b) b.1 : 30
c) c.1 : 25
d) d.1 : 20
7) Alat dan bahan pembersih
a) Ada, 1 macam
b) Ada, 2 macam
c) Ada, 3 macam
d) Ada, 4 macam atau lebih
e. Keadaan Air
1) Letak sumber air bersih dari septctank (termasuk PAM)
a) < 10 meter
b) >= 10 meter
2) Persyaratan Kesehatan air
a) Keruh/kotor

b) Bersih/jernih
3) Kuanttas air bersih
a) Tidak mencukupi keperluanWC/KM/air minum
b) Cukup untuk WC/KM/air minum
c) Cukup untuk seluruh keperluan sekolah
4) Penampungan air
a) Ada, tdak bersih, terbuka
b) Ada, tdak bersih, tertutup
c) Ada, bersih terbuka
d) Ada, bersih tertutup
5) Jarak kamar mandi, WC dengan warung sekolah
a) < 10 meter
b) ≥ 10 meter
6) Sampah dan air limbah
a) Tempat sampah di dalamruangan/di luar ruangan
(1) Ada, tdak di setap ruangan, terbuka
(2) Ada, tdak disetap ruangan, tertutup
(3) Ada, disetap ruangan, terbuka
(4) Ada, disetap ruangan, tertutup
b) Tempat penampungan sampah sementara
(1) Dibuat lubang di tanah terbuka
(2) Terbuat dari semen/drum terbuka
(3) Terbuat dari semen/drum tertutup
(4) Gerobak diangkut langsung
c) Jarak penampungan sampahsementara dari warung sekolah
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
d) Jarak penampungan sampahsementara dari ruang kelas
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
e) Letak penampungan sampah sementara dari sumber air bersih
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
f) Saluran pembuangan air limbah
(1) Selokan/tanah/disemen,tergenang
(2) Selokan/disemen, mengalir
(3) Disemen, terbuka, mengalir lancar
(4) Disemen, tertutup, mengalir lancar
g) Jarak penampungan air limbah darisumber air bersih
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
h) Jarak penampungan air limbah dariwarung sekolah
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
i) Jarak penampungan sampahsementara dari warung sekolah
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter

j) Pembuangan air limbah
(1) Tidak dialirkan
(2) Dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah atau diluar lingkungan
sekolah
(3) Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit umum/sungai
(4) Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup
f. Halaman,Pekaranagan dan Pagar

1) Kebersihan kerapian dan keindahanhalamana.
a) Ada kotoran/sampah/genanganair
b) Bersih tapi ada tumbuhan yangdapat dapat membahayakan
c) Bersih tapi kurang ditata denganrapih dan indahd.
d) Bersih dan ditata dengan rapihdan indah
2) Tanaman perindang dan tanaman hias
a) Ada tanaman perindang dantanaman hias tapi tdak ditata dengan rapih
b) Ada tanaman perindang dantanaman hias serta ditata dengan rapih
3) Kebun sekolah/Apotk hidupa.
a) Ada, kurang beragam
b) Ada, beragam kurang rapih
c) Beragam, ditata rapi dan bernama
4) Halaman bermain, berolahraga/upacara
a) Tidak memadai, kurang bersih
b) Memadai, kurang bersih
c) Kurang memadai, bersih
d) Memadai, bersih
5) Pagar
a) Pagar kurang terawat
b) Pagar berfungsi, terawat baik, tdak aman
c) Pagar berfungsi, terawat baik, aman
d) Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasi dan aman
6) Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
a) Masih ada guru/tamu merokok di sekolah
b) Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah
7) Kegiatan PSN dengan 3M
a) Tidak ada kegiatan
b) 4 minggu sekali
c) 2 minggu sekali
d) 1 minggu
FORMAT LAPORAN AKHIR

KEPERAWATAN KESEHATAN SEKOLAH
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang permasalahan
B. Tujuan penulisan

C. Metode penulisan
D. Sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS:
A. Landasan teori
B. Peran perawat pada program UKS
BAB III LAPORAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV ANALISA DAN PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN
BAB VI REKOMENDASI
REFERENSI
FORM KESEHATAN PEKERJA
Nama Perusahaan :
Jenis Produk yang dihasilkan :
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
A. BEBAN KERJA
1. Umur :

2. Jenis Kelamin :
3. Berapa jam dalam sehari bekerja :
4. Berapa jam istrahat :
5. Pengaturan waktu kerja (rotasi, mutasi, pengurangan jam kerja terpapar faktor
risiko dll) :
6. Ergononi Kerja
a. Kekuatan otot :
b. Bentuk dan ukuran tubuh :
c. Sikap tubuh selama bekerja :
d. Kejadian selama dan setelah bekerja (kelelahan kerja) :
B. KAPASITAS KERJA
1. Pendidikan Pekerja :
2. Pelathan dalam bidang pekerjaan :
3. Kejadian selama dan setelah bekerja :
4. Penyakit yang dialami (3 bulan terakhir) :
C. LINGKUNGAN KERJA
1. Lingkungan Fisik
a. Kebersihan ruangan kerja :
b. Kebisingan ruangan kerja :
c. Penerangan :
d. Kelembaban :
e. Vibrasi/getaran :
f. Bahan kimia :
g. Gas :
h. Uap :
i. Debu :
j. Binatang/vektor :
k. Kamar mandi/Toilet (kebersihan, penerangan, kelembaban, dll) :
l. Pembuangan limbah :
2. Lingkungan psikologis :
a. Suasana tempat kerja :
b. Hubungan antar pekerja :
c. Hubungan pekerja dengan majikan :
3. Alat Pelindung Kerja
a. Jenis APD yang ada :
b. Penggunaanya :
D. PELAYANAN KESEHATAN KERJA

1. Pelayanan Promotf
a. Ada pembinaan kesehatan pada pekerja ?
b. Ada pendidikan dan pelathan bidang kesehatan pekerja ?
c. Ada upaya perbaikan gizi pekerja ?
d. Ada program olah raga di tempat kerja ?
e. Ada pembinaan cara hidup sehat ?
f. Ada program pencegahan dan penanggulangan penyakit di tempat kerja ?

g. Ada penyebarluasan informasi kesehatan kerja melalui penyuluhan dan
media KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi), dengan topik yang relevan ?
2. Pelayanan PREVENTIF
a. Ada penilaian terhadap faktor risiko kesehatan di tempat kerja (health hazard
risk assesment) yang meliput :
1) Ada penilaian untuk mengidentfikasi faktor bahaya kesehatan kerja
melalui : pengamatan, walk through survey, pencatatan/pengumpulan
data dan informasi
2) Ada penilaian/pengukuran potensi bahaya kesehatan kerja
b. Ada pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (awal, berkala dan khusus) ?
c. Ada survailans dan analisis penyakit akibat kerja (PAK) dan penyakit umum
lainnya ?
d. Ada pencegahan keracunan makanan bagi tenaga kerja ?
e. Penempatan tenaga kerja sesuai kondisi/status kesehatannya ?
f. Ada Penetapan prosedur kerja aman atau Standard Operatng Procedure
(SOP)
g. Ada pengendalian binatang penular (vektor) penyakit. ?
3. Pelayanan Kuratf
a. Ada kegiatan pengobatan dan perawatan ?
b. Ada tndakan P3K dan kasus gawat darurat lainnya ?
c. Ada respons tanggap darurat ?
d. Ada tndakan operatf ?
4. Pelayanan Rehabilitatf
a. Ada sarkonna sultasi psikologis (rehabilitasi mental) ?
b. Ada orthose dan prothese (pemberian alat bantu misalnya : alat bantu
dengar, tangan/kaki palsu dll) ?
c. Ada penempatan kembali dan optmalisasi tenaga kerja yang mengalami
cacat akibat kerja disesuaikan dengan kemampuannya.
d. Ada program rehabilitasi kerja ?

KEPERAWATAN KESEHATAN KERJA
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN:
B. Tujuan penulisan
C. Metode penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS:

A. Konsep dasar
B. Asuhan Keperawatan Kesehatan Kerja
BAB III LAPORAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV ANALISA DAN PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN
BAB VI REKOMENDASI
REFERENSI

KEPERAWATAN KOMUNITAS
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
B. Tujuan penulisan
C. Manfaat

BAB II GAMBARAN WILAYAH AREA BINAAN
A. Karakteristik demografi
B. Karakteristik geografi
C. Karakteristik epidemiologi
D. Potensi yang dimiliki
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Pengkajian
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
B. Rekomendasi
REFERENSI
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliput :
1. Nama kepala keluarga (KK) : ....................................................

2. Alamat dan telepon : ....................................................
3. Pekerjaan kepala keluarga : ....................................................
4. Pendidikan kepala keluarga : ....................................................

5. Komposisi keluarga dan genogram
No Nama Jenis Hub Tmpt, Tgl lahir Pekerjaan Pendidikan
kelamin dg KK umur
Genogram
6. Tipe keluarga :
a. Int (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...............................................
7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan ...............................................
8. Agama :
a. Islam
b. Protestan

c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
9. Status sosial ekonomi keluarga :
Dibawah UMR
Diatas UMR
10. Aktfitas rekreasi keluarga : ..........................................
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11.Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum
terpenuhi : ................................................................................................
................................................................................................
13. Riwayat keluarga int : .............................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
14. Riwayat keluarga sebelumnya : ...............................................
...............................................................................................
...............................................................................................
III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristk rumah : ...............................................................
16. Karakteristk tetangga dan komunitas RW : ..............................
17. Mobilitas geografis keluarga : ..................................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .......
...............................................................................................
IV. Struktur keluarga

19.Sistm pendukung keluarga : ...................................................
20.Pola komunikasi keluarga : ......................................................
21.Struktur kekuatan keluarga : ...................................................
22.Struktur peran : ......................................................................
23.Nilai atau norma keluarga : ......................................................
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektf : ........................................................................
25. Fungsi sosialisasi : ...................................................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : ................................................
27. Fungsi reproduksi : .................................................................

28. Fungsi ekonomi : ....................................................................
VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang .........................................
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : ..................
31. Strategi koping yang digunakan : ...............................................
32. Strategi adaptasi disfungsional : ................................................
VII. Pemeriksaan fisik .........................................................................
VIII. Harapan keluarga ........................................................................
FORMAT ANALISA DATA
Data Interpretasi data Masalah
S : ….. Kaitkan 5 Tugas Klg NANDA

O : …..
Daftar : Diagnosa keperawatan keluarga
1.
2.
3.
4.
Dst
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
N Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

o Umum Khusus Kriteria Standar

FORMAT PENAPISAN MASALAH
Diagnosa : …………………………………………………………….
Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual (tdak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera
2. Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera
ditangani
b. Ada masalah, tdak perlu segera
ditangani
c. Masalah tdak dirasakan
CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA
No Tgl Diagnosa Tindakan Paraf

KEPERAWATAN KELUARGA
FORM : PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidi Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu /
o KK kan Saat Ini (TB, BB, (TD, Imunisasi Protesa
Terakhir BMI) N,S,P)
LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Tipe Rumah :  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* Ya/ Tidak*
............................................ ...............................................................................................
...................................................................................
 Memberi ASI ekslusif :
........
Ya/
 Ventilasi :
Tidak* ...........................................................................................
....
Cukup/Kurang*............................................................
......  Menimbang balita tap bln :
..................................................................................... Ya/
........ Tidak* ...........................................................................................
 Pencahayaan Rumah : ....
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Baik/ Tidak* Ya/
...................................................................... Tidak* ...........................................................................................
..................................................................................
......... ....
 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik Ya/
/Cukup/Kurang*......................................................... Tidak* ...........................................................................................
.................................................................................. ....
..........  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/
 Sumber Air Bersih : Tidak* ...........................................................................................
Sehat/Tidak ....
Sehat*.............................................................  Tersedia tempat pembuangan sampah :
................................................................................... Ya/
.......... Tidak* ...........................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
....
Ya/Tidak*
………………….......................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
................................................................................... Ya/
......... Tidak* ...........................................................................................
 Tempat Sampah Tertutup : ....
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tap hari :
Ya/Tidak*……………………...................................... Ya/
................ Tidak* ...........................................................................................
.................................................................................. ....
..........  Menggunakan jamban sehat :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Ya/
2
Anggota Keluarga 8m /orang :
Tidak* ...........................................................................................
Ya/Tidak*………………..............................................
........... ....

 Memberantas jentk di rumah sekali seminggu :
Ya/
Tidak* ...........................................................................................
....
 Makan buah dan sayur setap hari : Ya/
Tidak* .....................................
 Melakukan aktvitas fisik setap hari : Ya/
Tidak* ...................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* .........................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :  Tidak  Ada,
yaitu ............................................
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:  Tidak
 Ya ............
 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :  Semua anggota  Hanya Ibu 
Lainnya .............................
 Adakah perhatan keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada,
sebab................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ................................................................
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak,
sebab ................................................
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ....................................
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tdak diobat/dirawat :  Ya  Tidak
 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader
 Tenaga kesehatan, yaitu..............................................................................
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab
………………………………………………………………………………………..........................
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktf :  Ya  Tidak,
jelaskan ...........................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya 
Tidak ....................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak,
yaitu ...................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ..................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga
yang mengalami masalah kesehatan :  Ya  Tidak,
sebab................. .............................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
pada anggota keluarganya :  Ya  Tidak,
sebab ..........................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika
memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tndakan pencegahan secara aktf - Kemandirian II; jika
memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tndakan promotf secara aktf - Kemandirian III: Jika
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika
Lampiran
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : jantung: .....  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Asites  Akral dingin  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit  Tanda Perdarahan:  Inkontnensia  Retensi  Wheezing
0
S : C purpura/ hematom/petekie/ 
 Nyeri saat BAK
N : x/ menit hematemesis/ melena/ Ronki .............................
 Takikardia epistaksis* ...
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK :
 Otot bantu
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah Mandiri/
napas .............
/ Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Akral Bantu
sebagian/tergantung*  Alat bantu
pucat* nafas ...............
 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu:
Tidak/Ya*………  Dispnea
mata cekung/ turgor kulit  Sesak
berkurang/ bibir kering *  Gunakan Obat
:Tidak/Ya*...  Stridor
 Pusing  Kesemutan  Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus  Kemampuan BAB
:Mandiri/
 Pengisian kapiler  3 detik
Bantu
sebagian/tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*...
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Nafsu Makan :  Fraktur …….............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi pada ..........................…
 Disphagia ……............  Alat bantu …........  Disorientasi 
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......
Parese
 Kerusakan gigi/gusi/ …......….
 Visus ………........  Halusinasi 
lidah/  Malaise / fatique
 Atropi Disartria
 Kekuatan otot .... Fungsi pendengaran :  Amnesia 
geraham/rahang/palatum*
….............… Paralisis
 Distensi Abdomen
 Bising  Postur tidak  Kurang jelas  Refleks patologis ……
Usus: .................... normal ............  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ ……
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Alat bantu
(kanan / kiri)*
 Hemoroid, grade ........... frekwensi ....................................
 RPS Bawah
 Teraba Masa abdomen...  Tinnitus Fungsi Penciuman
:bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ....... Fungsi Perasa  Mampu
kelemahan/kelumpuhan
 Riwayat obat pencahar .. (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Terganggu
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: sebagian/tergantung* Kulit
Tidak/Ya*...........  Alat Bantu :  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi 
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*.......... Pus ………
minum : Mandiri/ Bantu  Nyeri :  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
sebagian/ Tergantung* Tidak/Ya*..................  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
 Alergi warna…….
makanan/minuman :  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*........................... Tidur dan Istirahat
 Alat bantu : Tidak/Ya*....  Susah tidur
 Waktu tidur
……………………………………………………………
…
 Bantuan obat, …………………………………………..
………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Cemas  Denial  Keluarga :  Mata kotor  Kulit Sebagian / tergantung*
Marah Baik/ kotor  Berpakaian : Mandiri/
tehambat* ................. Bantu sebagian/tergantung*

 Takut  Putus asa  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Menyisir Rambut :
Depresi  Rendah diri Lancar/  Hidung kotor  Kuku Mandiri/ Bantu sebagian/
 Menarik diri terhambat* ............ kotor tergantung*
 Agresif Perilaku  Kegiatan sosial sehari-  Telinga kotor
kekerasan hari :  Rambut-Kepala kotor
 Respon pasca trauma ....
 Tidak mau melihat ……………………………
bagian tubuh yang rusak ………......
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
FORMAT ANALISA DATA

Data Interpretasi data Masalah
S : ….. Kaitkan 5 Tugas Klg NANDA
O : …..
Daftar : Diagnosa keperawatan keluarga

1.
2.
3.
4.
Dst
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
FORM : SOP (Prosedur 7 bagian)

Judul SOP : ....................
1. Tujuan (purpose) :
Menyatakan untuk apa prosedur diperlukan
2. Ruang lingkup (scope) :

Menyatakan batas-batas penerapan prosedur pada fungsi, daerah kerja dan
personil.
3. Referensi (Reference) :
Dokumen atau standar lain yang dapat menjadi acuan prosedur ini.
4. Definisi (Definition) :
Keterangan mengenai istlah-istlah, singkatan-singkatan dan lain-lain yang dipakai
pada prosedur ini.
5. Prosedur (Procedure) :
Isi prosedur yang sebenarnya mengenai tndakan-tndakan personil dan daerah
kerja suatu aktvitas (what, who, when, where)
6. Alur Proses/diagram alir (Flow Chart) :

Bagian yang menjelaskan bagaimana (how) urutan proses.
7. Dokumentasi (Documentation) :
Daftar lampiran prosedur, misalnya contoh-contoh formulir.
FORM PENILAIAN
KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU

N Aspek Bo Mahasiswa Ke
o bot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Interpersonal 20
- Komunikasi dengan teman
- Komunikasi dengan kolega
(petugas kesehatan, dan lainnya)
- Melibatkan sumber yang ada di
komunitas
2 Knowledge 25
- Pengetahuan dalam mengkaji
- Kemampuan analisa
- Kemampuan merumuskan
rencana
- Kemampuan menentukan
tndakan
- Menggunakan konsep/teori
3 Skill 30
- Kemampuan komunikasi dengan
klien
- Keterampilan dalam menjalankan
SOP/tndakan
- Kemampuan menyampaikan data
verbal secara tertulis dengan
formulasi yang logis
4 Etka 25
- Disiplin
- Ets
- Bertanggung jawab
- Segera mengatasi masalah yang
di hadapi
Pembimbing
Nama mahasiswa:
1:……………………………………..
2:……………………………………..
3:…………………………………….
4:…………………………………….
5:…………………………………….
6:…………………………………….
7:…………………………………….
8:…………………………………….
9:…………………………………….
10:………………………………….
11:……………………………….....
12:…………………………………..
FORM PENILAIAN
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERKESMAS

N Aspek Bobot Nilai
o
1 Uraian Program Puskesmas secara umum 20
a. Kebijakan
b. Program Nasional
c. Sasaran, Target dan Indikator keberhasilan
d. Kegiatan setap program
2 Uraian Program Perkesmas 25
a. Kebijakan
b. Program yang dijalankan di Puskesmas
c. Sasaran, target dan Indikator keberhasilan
d. Kegiatan Program Perkesmas
3 Identfikasi kesenjangan antara program 25
Perkesmas secara nasional dan program yang
dijalankan di Puskesmas
4 Analisis penyebab kesenjangan 15
5 Pengembangan upaya penyelesaian masalah 15
untuk memperkecil atau mengurangi
kesenjangan
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------
FORM PENILAIAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
N Aspek Bobot Nilai

o
1 Pendahuluan 20
- Latar belakang memuat pemikiran dasar yang logis
dan kuat
- Memuat tujuan
- Menjelaskan lingkup
2 Wilayah Area Binaan 20
- Menggambarkan karakreistk demografi
- Menggambarkan karakteristk geografi
- Menggambarkan karakteristk epidemiologi
- Menggambarkan potensi yang dimiliki
3 Uraian pelaksanaan asuhan keperawatan komunitas 40
- Pengkajian komunitas tergambar data, analisa, dan
rumusan diagnosa keperawatan yang jelas dan logis
- Rumusan perencanaan keperawatan komunitas
yang strategik : Tujuan, strategi intervensi, Tindakan
dan evaluasi
- Implementasi yang memadai sesuai rencana, di
dukung upaya pemberdayaan masyarakat secara
optmal
- Evaluasi yang komprehensip : struktur, proses dan
hasil
4 Uraian Simpulan dan Rekomendasi 20
- Simpulan relevan dengan uraian kegiatan secara
menyeluruh
- Rekomendasi yang operasional
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------

FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN AREA KHUSUS
N Aspek Bobot Nilai

o
1 Pendahuluan 20
- Latar belakang memuat pemikiran dasar yang logis dan
kuat
- Memuat tujuan
- Menjelaskan lingkup
2 Wilayah Area Binaan 20
- Menggambarkan karakreistk demografi
- Menggambarkan karakteristk geografi
- Menggambarkan karakteristk epidemiologi
- Menggambarkan potensi yang dimiliki
3 Uraian pelaksanaan asuhan keperawatan pada area 40
khusus
- Pengkajian : tergambar data, analisa, dan rumusan
diagnosa keperawatan yang jelas dan logis
- Rumusan perencanaan keperawatan komunitas area
khusus yang strategik : Tujuan, strategi intervensi,
Tindakan dan evaluasi
- Implementasi yang memadai sesuai rencana, di
dukung upaya pemberdayaan masyarakat secara
optmal
- Evaluasi yang komprehensip : struktur, proses dan hasil
4 Uraian Simpulan dan Rekomendasi 20
- Simpulan relevan dengan uraian kegiatan secara
menyeluruh
- Rekomendasi yang operasional
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------

FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
N Aspek Bobot Nilai

o
1 Pengkajian 20
- Menggambarkan data secara obyektf dan subyektf
untuk untuk menentukan masalah kesehatan
keluarga (penjajakan 1)
- Menggambarkan data yang mengarahkan pada
penyebab masalah (penjajakan 2)
- Mengelompokan data yang sesuai untuk
mengarahkan pada masalah
- Melalukan analisa data secara tepat dan logis
2 Rumusan diagnosa 20
- Formulasi diagnosa tepat
- Spesifik dan Terukur
- Mengarahkan pada tndakan keperawatan
- Melakukan penapisan dengan tepat
2 Perencanaan 20
- Rumusan tujuan tepat (SMART)
- Intervensi relevan dengan tujuan
- Evaluasi : kriteria dan standar
3 Pelaksanaan 25
- Sesuai dengan rencana
- Tindakan variatf
- Mengarahkan pada kemandirian keluarga
4 Penilaian 15
- Fokus pada tujuan
- Memuat penialain formatf dan sumatf
- Memuat tndak lanjut
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------

PENILAIAN SOSIOMETRIK
Nama mahasiswa :
NIM :
KRITERIA SCORE KET.

1 2 3 4
Aktif dalam pelaksanaan kegiatan
profesi ners keperawatan komunitas
Mampu bekerjasama dalam kelompok
Mampu melaksanakan kegiatan

(individu/kelompok) sesuai alokasi
waktu
Mampu mempraktekan sikap

leadership, professional, dan akontabel
dalam kegiatan keperawatan komunitas
Total nilai Nilai Akhir: …..: 4

= ……..
Keterangan : Score 1 : kurang
Score 2 : sedang
Score 3 : baik
Score 4 : sangat baik

TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
KEGIATAN DI PUSKESMAS
Nama Mahasiswa :
Puskesmas :
TARGET KEGIATAN PENCAPAIAN KET.
KEGIATAN
A. Manajemen Puskesmas YA TIDAK
1. Mengidentifikasi perencanaan
kegiatan puskesmas
2. Mengikuti kegiatan pertemuan
rutin puskesmas
3. Mengidentifikasi kegiatan
penilaian cakupan
4. Mengidentifikasi struktur
organisasi
5. Mengidentifikasi system
pencatatan dan pelaporan
Puskesmas
6. Mengidentifikasi system rujukan
B. Program KIA
1. ikut serta dalam kegiatan antenatal
2. ikut serta dalam kegiatan
pembinaan dukun bayi
3. Melakukan penyuluhan KIA
4. Memberikan pelayanan imunisasi
5. Membantu penyusunan pencatatan
& pelaporan KIA
6. Melakukan kunjungan rumah kasus
KIA
7. Membantu membuat PWS KIA
C. Program KB
1. Memberikan pelayanan KB
2. Melakukan penyuluhan KB
3. Membantu pencatatan & pelaporan
KB
4. Membantu membuat PWS KB
D. Program Gizi
1. Mengidentifikasi status gizi balita
2. Melakukan penyuluhan gizi
3. Melakukan kunjungan rumah kasus
gizi
4. Mengikuti kegiatan posyandu
5. Membuat grafik SKDN

6. Membuat pencatatan & pelaporan
posyandu
7. Membantu membuat PWS Gizi
E. Program P2M
1. Menganalisa berbagai penyakit
menular dengan pendekatan
epidemiologi tempat, orang dan
waktu
2. Mengidentifikasi system
penanggulangan KLB
3. Mengidentifikasi perencanaan
kebutuhan vaksin & pengelolaan
vaksin
4. Mengidentifikasi system PWS
F. Program Kesling
1. Mengidentifikasi masalah kesling
di wilayah kerja puskesmas
2. Mengidentifikasi indicator program
kesling
3. Mengidentifikasi lingkung kegiatan
program kesling
4. Memberikan penyuluhan kesehatan
lingkungan
G. Program UKS
1. Mengidentifikasi sasaran dan
kebijakan program UKS
2. Mengidentifikasi lingkup kegiatan
UKS
H. Program Kesehatan Lansia
1. Mengidentiikasi program
kesehatan lansia
2. Ikut serta dalam penggerakan
partisipasi masyarakat dalam
kegiatan lansia
I. Program Laboratorium
1. Mengidentifikasi kegiatan
laboratorium Puskesmas
2. Membantu pemeriksaan
laboratorium sederhana

J. Sentra Keperawatan Tuliskan
Di Dalam gedung jenis
1. Melakukan konseling pada kasus &
berbagai kasus jenis
2. Melaksanakan Direct Care tindakan
3. Melaksanakan pendidikan
kesehatan
4. Melaksanakan pencatatan
pelaporan
Di luar gedung
1. Melakukan kunjungan rumah di
luar kasus binaan
2. Melakukan pencatatan & pelaporan

FORMAT REKAP KELUARGA SEHAT
Nama KK : ............................ Alamat : ............................

Anak
Anak
N >11 bl Anak Nilai
Indikator Klg Ayah Ibu <15T
o - 11 bl Klg
h
<5Th
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas
kesehatan
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI eksklusif
5 Balita dipantau pertumbuhannya
6 Penderita TB Paru mendapatkan pengobatan
sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan
secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan
pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
1 Keluarga sudah menjadi anggota JKN
0
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
1 Keluarga mempunyai akses dan
2 menggunakan jamban sehat
Ʃ indikator bernilai 1 / 12 – Ʃ N
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
RT : …………….
Klg
Indikator Klg 1 Klg3 Klg4 Dst
2
RW : ................
Indikator RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 Dst
Indeks Keluarga Seseh (IKS)
RT : ................
Ya Tidak
No Indikator
f % f %
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
6 Penderita TB Paru mendapatkan pengobatan sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
0
1 Keluarga mempunyai akses dan menggunakan jamban sehat
2

RW : ................
Ya Tidak
No Indikator
f % f %
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
6 Penderita TB Paru mendapatkan pengobatan sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
0
1 Keluarga mempunyai akses dan menggunakan jamban sehat
2

DAFTAR PRAKTEK PUSKESMAS
PROFESI NERS TAHUN PROFESI 2017/2018 Gel I
PUSKESMAS CIMENYAN
(2 JULI- 28 JULI 2018)

No Nama Waktu
Kelompok I
1 Mohamad Sidik Awaludin 2 – 7 Juli 2018
2 Rabela
3 Asep Ahmad Tajiri
4 Desy Apriyant
5 Ridwan Nugraha
6 Dian Rohaeni
7 Ade Suherlin
8 Meisy Nurhasanah
9 Artni
10 Revi Suhaya
11 Akbar Rachman Dany
12 Mira Rahmawat
Kelompok II
1 Indra Herdiawan 9-14 Juli 2018

2 Findra Alfyant
3 Ali Hidayat
4 Eka LArasat
5 Cecep Ahmad Firdaus
6 Reni Purnamasari
7 Reza Nugraha
8 Dian Lestari
9 Satria Munggaran
10 Siska Arini Widyasari
11 Rizka Fauzi Astut
12 Reni Sugihartni
13 Lucy Maya Sari
Kelompok III
1 Abdussalam 16-21 Juli 2018

2 Aprilia Dea Restka
3 Agus Mulyadi
4 Fanny Permatasari Manurung
5 Rully Nasrulloh Surahman
6 Melantry
7 Dhevit Agustan Wijaya
8 Rini Nopitasari
9 Asep Sajidin
10 Yupie Erikahaki
11 Nadya Nurul Azmy
12 Ali Firmawan
13 Bintang Yulnanda
Kelompok IV
1 Nia Nelasari 23-28 Juli 2018

2 Rani Sit Lailasari
3 Ulan Tari
4 Landyos
5 Desy Wulandari
6 Devi Satria Putra
7 Ajeng Septant
8 Fikri
9 Andina Mutamanah
10 Sit Hamidah Profesi
Panduan Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018
11 Setadi Nugraha
12 Ikhsanudin Yadi G
13 Tri Nur Rochayat
DAFTAR KELOMPOK PROFESI NERS KEPERAWATAN KOMUNITAS
TAHUN PROFESI 2017-2018 Gel 1
KELAS BANDUNG
KELOMPOK I
NO NAMA MAHASISWA PEMBIMBING
1 Mohamad Sidik Awaludin Asri Handayani, M.Kep.
2 Indra Herdiawan (RW 01)
3 Abdussalam
4 Rabela
5 Findra Alfyant
6 Aprilia Dea Restka
7 Nia Nelasari
8 Rani Sit Lailasari
9 Ulan Tari
KELOMPOK II
1 Asep Ahmad Tajiri Erlina Fazriana, M.Kep.
2 Ali Hidayat (RW 02)
3 Agus Mulyadi
4 Landyos
5 Desy Apriyant
6 Eka LArasat
7 Fanny Permatasari Manurung
8 Desy Wulandari
9 Lucy Maya Sari
KELOMPOK III
1 Ridwan Nugraha Drs. H. Supriyadi, M.Kep.,
2 Cecep Ahmad Firdaus Sp.Kom.
3 Rully Nasrulloh Surahman (RW 10)
4 Devi Satria Putra
5 Dian Rohaeni
6 Reni Purnamasari
7 Melantry
8 Ajeng Septant
9 Bintang Yulnanda

KELOMPOK IV
1 Ade Suherlin Kuslan Sundandar,
2 Reza Nugraha SKM.,M.Kep., Sp.Kom.
3 Dhevit Agustan Wijaya (RW 17)
4 Fikri
5 Meisy Nurhasanah
6 Dian Lestari
7 Rini Nopitasari
8 Andina Mutamanah
9 Meiga Murt
KELOMPOK V
1 Setadi Nugraha R. Bayu Kusumah, S.Kep., Ners.,
2 Satria Munggaran M.Kes., AIFO
3 Asep Sajidin (RW 22)
4 Artni
5 Revi Suhaya
6 Siska Arini Widyasari
7 Yupie Erikahaki
8 Sit Hamidah
KELOMPOK VI
1 Akbar Rachman Dany Oktarian Pratama, S.Kep., Ners.,
2 Ikhsannudin Yadi Guntara MKM.
3 Ali Firmawan (RW 23)
4 Mira Rahmawat
5 Rizka Fauzi Astut
6 Reni Sugihartni
7 Nadya Nurul Azmy
8 Tri Nur Rochayat

Lampiran Baru Komunitas KLRG 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Baru Komunitas KLRG 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM : PRE PLANNING

Nama Kegiatan : ..........................................................................................

C. Langkah Pencapaian Tujuan

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

I. DATA INTI (penduduk)

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

b) Ibu hamil (pada keluarga yang memiliki ibu hamil)

a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun

17.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :

18.Bila Ya, Dimana :

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

c) Persalinan (satu tahun yang lalu)

d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu)

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

7. Kesehatan usia prasekolah (pada klrg yang memiliki anak prasekolah)

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

50.Kebiasaan tdak sehat yang dilakukan :

10. Kesehatan Dewasa

11.Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

II. LINGKUNGAN FISIK

d. Tempat penampungan air

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

e. Pembuangan sampah dan limbah

III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

IV. SOSIAL EKONOMI

93.Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

95.Tingkat pendidikan penduduk

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

 Ada, sebutkan ..............

98.Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

 Ada, sebutkan ..............

99.Sarana tansportasi yang digunakan

100. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi

 Kecelakaan lalu lintas : meninggal

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

Data Interpretasi Data Masalah

2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORM PENAPISAN MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

No. Kriteria Skore Pembenaran

Urutan Diagnosa Keperawatan Komunitas berdasarkan Skore :

1. Diagnosa 1 :.......................................................... skore : ............

2. Diagnosa 2 : ......................................................... skore : ............

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

N Dx. Tum Tuk Strategi Rencana Evaluasi Sum Tem Pj

2. Rencana Kerja (POA) Asuhan Keperawatan Komunitas

N MASA TUJUAN RENCANA SASAR WAKTU TEMPAT DANA PJ

FORM IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

No Tanggal Diagnosis Kegiatan Paraf

2. Format Evaluasi Keperawatan Komunitas

No. Tanggal Diagnosis Evaluasi

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SEKOLAH

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

a. Jarak Papan Tulis dengan Kursi terdepan

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2018