Tanggal Cetak : 11 Jul 2018 08:29:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040494
SAMSUHADI KOMARI AFFANDI BIN KOMARI

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 27 Feb 2018
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr.Hepi Adi Purnomo
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. SLEMAN Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
TAK ADA KELUHAN
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 80 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 20 kali/menit
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 120
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 75
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 37 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 166 cm
Gangguan Jiwa YA Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 74 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 102 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 5
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 26.9 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Negatif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Telinga Abnormal serumen ADS
Kebiasaan Status
Hidung Normal
Merokok YA
Tenggorokan Normal
Minum Alkohol Tidak
Gigi Abnormal caries
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 11 Jul 2018 08:29:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040494
SAMSUHADI KOMARI AFFANDI BIN KOMARI

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah A

Kadar Hb 14.1 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 8700 1. Serologi
Hitung Trombosit 319000 THPA None
Hitung Eritrosit 4.63 HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 65
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 29
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
Opiat None
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis None
LED 6
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 41
BTA
2. Urin Lengkap
Feses
Warna Kuning

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin Negatif 1. X-Ray Thorax

pH 5 pulmo dan cor dbn

Sedimen lekosit 1-3, eritrosit -, epitel 1-2

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 1.02

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 20 VI. Pemeriksaan EKG

SGPT 20 irama sinus HR 90x/ mnt
Glukosa Puasa 0

Asam Urat 5.3

Ureum 13

Kreatinin 0.98

GD2PP 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 11 Jul 2018 08:29:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040494
SAMSUHADI KOMARI AFFANDI BIN KOMARI

LDL 144

Kolesterol HDL 37

Trygliserida 120

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

| Telinga : Abnormal | Gigi : Abnormal

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

F20.3 Undifferentiated schizophrenia kontrol rutin ke dr spesialis Jiwa

E78 Disorders of lipoprotein metabolism and other

lipidaemias
J06 Acute upper respiratory infections of multiple and
unspecified sites
R54 Senility

Dokter Pemeriksa

dr.Hepi Adi Purnomo

NIP 19760215 201001 1 008

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 11 Jul 2018 08:29:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1200040494
SAMSUHADI KOMARI AFFANDI BIN KOMARI

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joko Hastaryo, M.Kes

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : SAMSUHADI KOMARI AFFANDI BIN KOMARI

Umur : 67 Tahun
No. Porsi : 1200040494
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : KRAPYAK RT.10 RW.21, Desa TRIHARJO

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. F20.3
2. E78
3. J06
4. R54
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
11 Jul 2018

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4