PENUAAN DAN HIV / AIDS: PERAN PATOGENETIK DARI EFEK SAMPING

TERAPEUTIK

HIV / AIDS DAN PENUAAN, RUANG LINGKUP PERMASALAHAN

Sekitar satu juta penduduk AS terinfeksi HIV-1 atau memiliki AIDS secara
terbuka. Kelangsungan hidup HIV / AIDS telah ditingkatkan oleh nucleoside reverse
transcriptase inhibitor (NRTI), non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI),
dan protease inhibitor (PI) dalam kombinasi yang sering disebut sebagai 'HAART'
(highly active antiretroviral therapy - terapi antiretroviral yang sangat aktif). HAART
mencegah atau melemahkan replikasi HIV-1 dan meningkatkan kelangsungan hidup,
membuat HIV / AIDS menjadi penyakit kronis. Dari catatan, efek samping jangka
panjang dari obat antiretroviral tidak dipahami dengan baik dan mungkin belum
sepenuhnya diketahui, karena pasien yang menerima ART jangka panjang sekarang
jumlahnya semakin banyak. Populasi dengan HIV / AIDS yang bertahan menjadi
'kewarganegaraan senior' meningkat karena kemajuan terapi yang sama, dan hal ini
mengemukanan pendapat untuk peningkatan prevalensi dan pengakuan efek samping
yang penting.

Baik HIV / AIDS dan terapinya berkontribusi terhadap fenotipe penuaan imun,
yang ditemukan pada penuaan tanpa adanya HIV / AIDS. Kombinasi HIV / AIDS dan
HAART berpeluang menunjukkan efek jangka panjang pada genom mitokondria dan
banyak peristiwa merusak yang ditimbulkan akibat dari, dipicu oleh, atau diperkuat oleh
stres oksidatif dan disfungsi mitokondria. Interaksi peristiwa-peristiwa ini rumit dan
regulasi dapat terjadi pada berbagai tingkat seluler.

Gambar 1 menunjukkan interaksi kompleks yang terbukti atau diduga

berkontribusi terhadap penuaan dan HIV / AIDS. Interaksi yang kuat terjadi antara
mekanisme penuaan, toksisitas terapi HIV / AIDS, dan peristiwa lain yang bersama-sama
berfungsi sebagai fondasi patogen untuk fenotipe penuaan. Ulasan ini berfokus terutama
pada efek samping dari terapi antiretroviral dan bagaimana efek samping tersebut
berdampak pada perkembangan dan prevalensi penyakit yang digerakkan oleh non-
imunologi pada pasien HIV / AIDS. Banyak dari efek samping ini melibatkan atau terkait
dengan disfungsi mitokondria dan stres oksidatif. Yang lain memiliki dasar dalam teori
klasik penuaan yang terkait dengan perubahan metabolik di mitokondria. Interaksi
tersebut berkontribusi pada peningkatan penyakit yang terkait dengan penuaan pada dasar
'terpusat pada mitokondria'.

Gambar 1 Penuaan pada AIDS hasil dari interaksi peristiwa biologis, peristiwa toksisitas, dan efek samping
terapeutik.

Tiga teori penting yang menjelaskan proses penuaan adalah stres oksidatif,
penghambatan telomerase dan pemendekan telomere, serta mutasi dan akumulasi Lamin
A. Masing-masing secara langsung, tidak langsung, atau dalam kombinasinya berkaitan
dengan HIV / AIDS dan efek samping dari HAART. Untuk tujuan peninjauan ini,
penuaan didefinisikan sebagai ‘kerusakan progresif dari hampir setiap fungsi tubuh dari
waktu ke waktu,’ yang akhirnya mengakibatkan kematian.

STRES OKSIDATIF

'Stres oksidatif' telah digunakan untuk menggambarkan status biologis di mana

produksi seluler spesies oksigen reaktif (reactive oxygen species - ROS) melebihi
kapasitas pembasmi antioksidan dan menghasilkan preoses perusakan sel, jaringan, dan
organ. Istilah ini telah ditentang, karena produksi ROS dapat terjadi pada organel yang
terisolasi, seperti mitokondria, tanpa mengganggu seluruh sel. Selain itu, ROS
menunjukkan peran sinyal fisiologis dan patofisiologis yang semakin memperumit
interpretasi efeknya sebagai perusak, pemberi manfaat, atau keduanya. Dalam sel
mamalia, sumber utama ROS termasuk rantai transpor elektron mitokondria (electron
transport chain - ETC), oksidase NADPH, oksidase xanthine, dan enzim sintase nitrit
oksida tak berpasangan. Terdapat interaksi diantaranya, sehingga produksi ROS yang
berlebihan dari satu sumber dapat mengaktifkan yang lain.

Fosforilasi oksidatif (oxidative phosphorylation - OXPHOS), produk mesin

transport elektron mitokondria untuk produksi ATP, menurun seiring bertambahnya usia.
Laju pernapasan dan aktivitas spesifik kompleks ETC I dan IV menurun sebagai fungsi
usia di baik jaringan musculoskeletal maupun hati. Penurunan OXPHOS ini
meningkatkan stres oksidatif. Pengurangan transkripsi rRNA 12S dan cytochrome c
oxidase mRNA telah ditunjukkan di jantung dan otak pada tikus tua. Kekurangan dalam
aktivitas cytochrome c oxidase di otot skeletal dan jantung serta otak telah diamati pada
penuaan seiring dengan pola perubahan mtDNA.

Linnane dan rekan kerja menekankan bahwa mamalia dengan rentang hidup
pendek, seperti tikus, sangat efektif untuk mempelajari perubahan mtDNA yang
ditemukan pada penuaan. Seiring dengan fitur tingkat metabolisme yang lebih tinggi yang
dapat berkontribusi untuk pengembangan mutasi mtDNA, genetika strain bawaan, dan
kemudahan perawatan serta peternakan berpendapat untuk utilitas model murine dalam
studi penuaan. Yang lain mendukung pola akumulasi delesi mtDNA pada hewan yang
menua dan jaringan manusia termasuk jantung. Sebaliknya, kelompok Attardi
menunjukkan bahwa manusia centenarians memiliki mutasi mtDNA dekat asal replikasi
yang memberi umur panjang, dan hal ini dapat berdampak pada replikasi mtDNA.

Bukti yang berlimpah mendukung gagasan bahwa penuaan dikaitkan dengan

disfungsi mitokondria, penurunan OXPHOS, dan stres oksidatif. Setidaknya 10 delesi
mtDNA telah diamati pada jaringan (termasuk miokardium) dari wanita 69 tahun tanpa
penyakit mitokondria yang diketahui, menunjukkan bahwa perubahan mtDNA pada
penuaan sering terjadi. Hal ini termasuk penghapusan 4977 bp umum yang dijelaskan
oleh kelompok Wallace dalam serangkaian kasus hati dengan baik perubahan iskemik
dan penuaan. Temuan analog diperoleh oleh orang lain yang memperkirakan
prevalensinya pada ≈ 0.1%. Akumulasi acak yang dianggap cacat mtDNA pada penuaan,
gagal jantung dapat menghasilkan berbagai miosit yang menghasilkan 'mosaik bioenergi'
miokardium Linnane; Namun, perubahan oksidatif mtDNA bisa lebih spesifik. Karena
heteroplasmi pada segregasi mtDNA, dosis genetik cacat akan memiliki dampak yang
signifikan.

STRES OXIDATIF DAN HIV / AIDS

Cedera oksidatif merupakan bagian integral dari HIV / AIDS sebagai pengaktif
kuat dari aktivasi virus, replikasi virus, dan kerusakan DNA pada sel yang terinfeksi.
Secara klinis, infeksi HIV-1 dikaitkan dengan penurunan glutathione intraseluler dan
sistemik (GSH). Penurunan utama dalam pertahanan antioksidan ini adalah kebalikan dari
peningkatan produksi oksidan, tetapi menghasilkan hasil fungsional yang sama.

Produk gen HIV-1 seperti HIV-1 transactivator (Tat) menyebabkan stres

oksidatif. Pada tikus transgenik (TG) yang mengekspresikan Tat yang digerakkan oleh
promotor β-actin, total GSH intraseluler menurun secara signifikan pada hati dan eritrosit.
Kelompok Flores menunjukkan bahwa protein Tat menurunkan ekspresi seluler SOD2
secara in vitro. Karena SOD2 terlokalisir di mitokondria, kekurangan SOD2 ini akan
meningkatkan tingkat superoksida mitokondria. Kelompok kami menunjukkan bahwa
ekspresi HIV-TAT yang secara transgenik ditargetkan ke jantung menyebabkan
kerusakan mitokondria yang parah, deplesi mtDNA, dan gagal jantung in vivo, yang
mendukung temuan sebelumnya. Deplesi mtDNA ini akan menyebabkan pengurangan
protein di ETC, yang juga meningkatkan kebocoran elektron dan produksi superoksida
dari sumber ini dan meningkatkan stres oksidatif atas dasar itu.
STRES OXIDATIF DAN NRTI

Kesamaan struktural antara analog nukleosida dan nukleosida / nukleotida asli

memungkinkan NRTI untuk mengganggu HIV-1 reverse transcriptase (RT) dan
menghambat replikasi virus. Polimerase DNA inti eukariotik yang mereplikasi dan
memperbaiki DNA inti kurang secara signifikan terhambat oleh tripfosfat NRTI daripada
HIV-1 RT. Di antara polimerase eukariotik, pol ɤ, replikase mtDNA eukariotik dihambat
oleh tripfosfat NRTI pada tingkat mikromolar, yang secara toksikologi relevan.
Fosforilasi NRTI mengarah pada penghambatan replikasi mtDNA pada tingkat pol ɤ,
yang menyebabkan deplesi mtDNA, stres oksidatif, dan penghambatan TERT di
mitokondria (Gambar 2).

Gambar 2 Hubungan antara disfungsi mitokondria dari terapi HIV / AIDS dan replikasi DNA mitokondria dan
telomerase mitokondria. Kedua mitokondria TERT dan pol ɤ dihambat oleh AZTTP dan triphosphate NRTI
lainnya. Interaksi tersebut dapat mempromosikan perubahan penuaan, termasuk stres oksidatif, disfungsi
mitokondria, hilangnya perlindungan TERT dari mtDNA, dan kejadian lainnya. Hal ini memohon hubungan
baru antara penghambatan kedua enzim dan NRTI di mitokondria.

‘Hipotesis pol ɤ` kami menghubungkan toksisitas mitokondria NRTI dengan

penghambatan pol ɤ, menjadi stres oksidatif, dan defek replikasi mtDNA (Gambar 2).
Kelompok kami dan orang lain menunjukkan perubahan replikasi mtDNA dan penurunan
energetika terkait dengan toksisitas zidovudine triphosphate (3ʹ-azido-2ʹ,3ʹ -
deoxythymidine, AZT) dan kinetika penghambatan pol ɤ nya. 'Hipotesis pol ɤ' tidak
sepenuhnya menjelaskan semua manifestasi toksisitas NRTI; pengecualian-pengecualian
yang ada memicu mekanisme toksik lainnya; Namun, hubungan struktur-fungsi untuk
beberapa analog timidin seperti toksin mitokondria cukup mapan dan telah terbukti benar
dalam uji klinis di mana toksisitas mitokondria menyebabkan penghentian.

Pada awal epidemi HIV / AIDS, diakui bahwa toksisitas NRTI muncul untuk
menargetkan mitokondria. Saat ini efek samping mitokondria dianggap relatif umum dan
mapan dengan NRTI. Meskipun demikian, efek toksik jangka panjang (seperti yang dapat
dilihat pada pasien usia lanjut yang dirawat selama beberapa dekade) kurang dipelajari
dengan baik. Kejadian beracun ini mungkin berhubungan secara mekanis dengan infark
miokard, gagal jantung kongestif, gagal hati, gagal ginjal, neuropati perifer, asidosis
laktat, dan toksisitas otot pada HIV / AIDS (Tabel 1). Yang penting, banyak penyakit
adalah bagian dari spektrum penyakit yang terlihat pada penuaan terlepas dari HIV /
AIDS.

Tabel 1. Penuaan dan toksisitas NRTI, gambaran klinis dan target

NRTI Target jaringan (Mitokondria) Temuan yang terkait penuaan

AZT Otet skeletal Miopati mitokondria, deplesi mtDNA
Miokardium Gagal jantung, Disolusi krista mitokondria
Jaringan multiple Asidosis laktat, hiperlaktasemia
Hati Hepatomegali, statosis
Adiposit Lipodistrofi, lipoatrofi, lipohipertrofi
ddC Nervus perifer Neuropati perifer yang sangat nyeri
ddI Nervus perifer Neuropati perifer yang sangat nyeri
d4T Nervus perifer Neuropati perifer yang sangat nyeri
Lipodistrofi, lipoatrofi, lipohipertrofi
FDDA Miokardium Disritmia, kematian mendadak
L-FMAU Muskuloskeletal Miopati mitokondrial
FIAU Hati, Jantung, Otot, pancreas Asidosis; gagal hati, ginjal, jantung
TDF Ginjal Penyakit tubular mitokondria
 Tidak semua senyawa NRTI berkontribusi langsung terhadap toksisitas
mitokondria pada tingkat pol ɤ. Karbovir trifosfat (2ʹ,3ʹ -dideoxy-2ʹ,3ʹ -
didehydroguanosine triphosphat; CBVTP) adalah contoh senyawa yang gagal untuk
mendukung secara langsung 'hipotesis pol ɤ.' Kelompok kami telah menunjukkan bahwa
NRTI berkontribusi pada disfungsi mitokondria pada model tikus TG HIV / AIDS (NL4-
3Δ gag / pol TG) dan TG yang diobati dengan mono-NRTI dan HAART serta
menunjukkan stres oksidatif merupakan bagian integral dari mekanisme toksik.
Kegagalan CBVTP menjadi beracun melalui mekanisme yang diusulkan ini sebagian
besar kemungkinan disebabkan oleh penghambatan yang relatif lemah dari pol-ɤ in vitro
dibandingkan dengan tripfosfat NRTI lainnya.

Deplesi mtDNA menyebabkan pengurangan protein yang dikodekan secara

mitokondria yang memiliki peran penting dalam ETC untuk OXPHOS. Disfungsi
OXPHOS meningkatkan kebocoran elektron (uncoupling) dan produksi superoksida
juga. Cacat seperti pada replikasi mtDNA dan penurunan energetika disebabkan oleh
AZT in vivo menggunakan berbagai model hewan termasuk tikus dan tikus TG yang
menyimpan gen HIV, dan yang diobati dengan kombinasi mono-NRTI dan HAART.

Mekanisme patofisiologi, karena mereka berhubungan dengan lokus mutasi

mtDNA yang rentan, juga belum dijelaskan sepenuhnya, serta pantas untuk penelitian
klinis dan eksperimental lebih lanjut. Dengan menggunakan model murine yang
direkayasa genetika, kelompok Suomalainen menunjukkan bahwa tikus Polg-Mutator
mereka memiliki disfungsi neural (NSC) dan progenitor hematopoietik dari
embriogenesis hingga dewasa karena aktivitas pol ɤ yang rusak. Kelimpahan sel-sel induk
yang berkurang secara in vivo, menyebabkan anemia dan limfopenia, dan kesemuanya
terkait dengan disfungsi yang diakibatkan oleh ROS. Sebagai bukti prinsipal, kelompok
kami menunjukkan bahwa kardiomiopati yang disebabkan oleh NRTI in vivo yang telah
diperbaiki pada tikus muda dengan ekspresi berlebihan SOD2 atau ekspresi katalase yang
ditargetkan secara mitokondria pada tikus (disebut mCAT), menunjukkan bahwa jantung
dilindungi oleh ekspresi katalase dalam mitokondria.
TOKSISITAS NRTI DAN STRES OKSIDATIF

Seperti disebutkan, hasil kekurangan energi dari deplesi mtDNA yang

menyebabkan OXPHOS rusak. Deplesi ini merupakan landasan teori yang menjelaskan
toksisitas NRTI dalam jaringan di mana OXPHOS sangat penting. Asidosis laktat dan
manifestasi klinis penghilangan energi terjadi pada pasien yang menerima NRTI. 8-
Hydroxydeoxyguanosine (8-OHdG) adalah produk basa oksidatif dari DNA yang
mencerminkan stres oksidatif dan disfungsi mitokondria klinis; 8-OHdG hadir dalam
mtDNA pada tingkat 16 kali lipat lebih tinggi dari mereka yang berada di DNA inti. 8-
OHdG dalam DNA mengarahkan ke transversi GCTA kecuali kesalahan diperbaiki.
Oleh karena itu, 8-OHdG adalah mutagen ampuh yang bisa berhubungan dengan
toksisitas NRTI. Hal ini penting secara klinis karena jumlah jejak 8-OHdG di mitokondria
dapat mengurangi secara signifikan ketelitian replikasi DNA, seperti yang disarankan
oleh data dari penelitian in vitro.

mtDNA menopang lebih banyak kerusakan daripada DNA inti dalam suatu
peristiwa oksidatif. Pengukuran 8-OHdG dilakukan secara eksperimental dalam kultur
jaringan atau pada mitokondria terisolasi dari jaringan hewan yang berfungsi sebagai
indeks dari bentuk kerusakan oksidatif mtDNA sebagai target terdekat dari stres oksidatif
mitokondria. Diperkirakan bahwa jumlah serangan oksidatif ke DNA per sel per hari
adalah ≈ 100 000 (pada tikus) dan hal ini mungkin berhubungan dengan delesi mtDNA.
'Bioenergi mozaik' mtDNA Linnane didefinisikan secara histokimia sebagai spektrum
aktivitas mitokondria dalam jaringan (mis., aktivitas sitokrom c oksidase miokardium
berubah seiring dengan penuaan). Dalam nukleus, enzim perbaikan DNA secara efisien
menghilangkan sebagian besar lesi. Sistem enzim semacam ini relatif kurang efektif atau
tidak ada dalam mitokondria untuk memperbaiki mtDNA. Kerusakan oksidatif otot
skeletal pada tikus dan hewan pengerat, dan konversi besar dGuo ke 8-OHdG pada tikus
telah dikaitkan dengan toksisitas AZT.

Peristiwa patofisiologis terjadi ketika ambang kerusakan memengaruhi fungsi

organ, sesuai dengan paradigma OXPHOS dan 'hipotesis pol ɤ.' Pentingnya kerusakan
oksidatif mitokondria didukung oleh koeksistensi malondialdehid pada (atau dekat)
membran mitokondria bagian dalam, menyiratkan pentingnya dari lokalisasi membran ke
cedera mitokondria. Interaksi Malondialdehid dengan mtDNA dapat menyebabkan ikatan
silang, kesalahan dalam transkripsi, atau polimerisasi, dan dampak biogenesis mtDNA
serta replikasi atas dasar itu.

NRTI telah digunakan untuk infeksi virus lainnya dengan kejadian toksisitas
serupa. Aktivitas anti-HBV didokumentasikan dari fialuridine (1- (2ʹ-deoxy-2ʹ -fluoro-
beta-D-arabinofuranosyl) -5-iodouridine; FIAU) pertama kali dilaporkan terhadap model
virus hepatitis seperti hepatitis bebek dan virus hepatitis woodchuck (woochuck hepatitis
virus - WHV). Penelitian tersebut berfungsi sebagai bukti praklinis untuk uji klinis pada
pasien dengan hepatitis B kronis aktif. Pengalaman klinis tragis yang dihasilkan dengan
FIAU adalah kemunduran signifikan terhadap harapan terapeutik dari keluarga antivirus
karena toksisitas serius FIAU yang mencakup kematian beberapa pasien. Manifestasi
toksik FIAU termasuk asidosis laktat yang mendalam, gagal hati dan koma, miopati
skeletal dan jantung, pankreatitis, dan neuropati perifer. Hati dari otopsi dan eksplantasi
dari pasien yang selamat dan menjalani transplantasi hati menunjukkan steatosis mikro
dan makrovesikular yang ditandai. Data klinis ini dibuktikan oleh penelitian kami sendiri
dengan M. monax yang diperlakukan FIAU (East woodchuck; WC) yang terinfeksi WHV
di mana toksisitas mitokondria multiorgan ditemukan di WC yang dirawat FIAU. Hal ini
menyebabkan evaluasi retrospektif dari uji coba dan laporan yang dihasilkan oleh
Institute of Medicine.

Data sebelumnya tentang D-isomer metabolit FIAU, FMAU (1- (2-deoxy-2-

fluoro-β-D-arabinofuranosyl) -5-methyluracil) dan FAU (1- (2-deoxy-2-fluoro-β-D-
arabinofuranosyl) uracil), memprediksi dan mendokumentasikan toksisitas mereka
berdasarkan biokimia. Pada tahun 2009, miopati mitokondria toksik berat diketahui
disebabkan oleh pengobatan dengan L-isomer yang dikenal sebagai clevudine (L-FMAU),
enansiomer FMAU yang dianggap aman berdasarkan penelitian yang dilakukan secara
praklinis dan studi klinis awal. Toksisitas clevudine menyebabkan penghentian mendadak
dari percobaan yang didasarkan pada temuan yang termasuk miopati mitokondria
(menyerupai yang terlihat sebelumnya dengan AZT) dan deplesi mtDNA (seperti yang
terlihat dengan AZT dan FIAU). Toksisitas dari NRTI ini membatasi pilihan untuk jutaan
pasien, dan meningkatkan morbiditas bagi mereka yang sudah diobati. Sayangnya,
mekanisme toksisitas dalam kasus ini masih belum sepenuhnya dipahami, meskipun
beberapa penelitian yang diterbitkan menyarankan mekanisme toksik mitokondria yang
menyerupai yang terlihat di FIAU.

Analog nukleosida lainnya juga menunjukkan toksisitas yang signifikan dan

penghentian paksa uji klinis mereka juga. Lodenosine, sebuah NRTI purin (FDDA; 2ʹ-
fluoro-2ʹ,3ʹ-dideoxyadenosine) dianggap sebagai NRTI penyelamatan yang berpotensi
baik untuk HIV / AIDS; Namun, toksisitas mitokondria FDDA menyebabkan kematian
terkait jantung pada hewan pengerat in vivo dan uji klinis dengan FDDA diakhiri sebelum
waktunya karena efek samping yang serius. Atas dasar penelitian klinis dan praklinis ini,
dapat disimpulkan bahwa 'hipotesis pol ɤ' adalah prinsip toksikologi dalam pengaturan
terapeutik HIV / AIDS dan terapi antiretroviral yang memerlukan pengujian.

Baru-baru ini pada tahun 2012, FDA AS menempatkan uji coba pada produsen
atau memperingatkan analog nukleotida untuk hepatitis C yang diawetkan: BMS 986094,
IDX184, dan GS7977 karena peristiwa toksisitas dan kematian jantung, seperti yang
dilaporkan dalam The New York Times. Toksisitas ini tampaknya didorong secara
mitokondria, tetapi teori itu belum terbukti secara meyakinkan. Peneliti lain telah
menyarankan bahwa target dengan kelas senyawa ini mungkin adalah RNA polimerase
mitokondria, POLRMT.

TELOMER DAN HIV / AIDS

Telomer membatasi ujung kromosom dan terdiri dari ulangan TTAGGG

hexamerik dan kompleks protein pelindung 'shelterin'. Telomerase adalah
ribonucleoprotein yang terdiri dari reverse transcriptase (TERT) dan RNA moiety
(TERC). Sebuah 'masalah replikasi akhir' menyebabkan telomere memendek selama
setiap siklus replikasi untuk menghasilkan kerusakan DNA yang persisten dan penahanan
pertumbuhan (penuaan) dan membatasi kapasitas regeneratif jaringan. Ekspresinya
menyebabkan keabadian seluler. Meskipun pemendekan dan / atau kerusakan telomere
terkait dengan penangkapan proliferatif sel in vitro, masih belum jelas seberapa akurat
penyakit ini merekapitulasi proses penuaan jaringan pada manusia.
 Semua enzim ini menunjukkan beberapa bukti transkripsi terbalik. Dalam kasus
HIV-1 RT, enzim ini mampu mengkatalisis sintesis tRNA-primed DNA, (-) transfer
strand, sintesis DNA polypurine tract-primed (+), (+) transfer strand, dan akhirnya
sintesis DNA bidirectional (ditinjau ulang oleh Le Grice). Juga HIV-1 RT mampu
menambah nukleotida yang terus menerus dan prosesif; Namun, formasi kompleks stabil
tidak terlibat.

Telomerase telah dianggap sebagai RT eukariotik premier dengan peran putatif

dalam penuaan mitokondria dan stres oksidatif, penuaan, serta berbagai 'penyakit
degeneratif.' Telomerase, termasuk TERT, memiliki kemampuan untuk melakukan
'prosesifitas tambahan berulang'. Dengan demikian, TERT membalikkan transkripsi
secara berulang sebuah template RNA yang relatif singkat. Agar sintesis DNA prosesif
dapat terjadi, 3ʹ akhir substrat ssDNA harus berpasangan dengan template RNA
telomerase yang menciptakan heterodimer DNA-RNA. Ini adalah reverse yang
ditranskripsi untuk sintesis salah satu pengulangan telomerik. Sintesis DNA pada substrat
yang sama diikuti oleh penataan kembali template dan pengulangan proses.

Mutasi yang dilaporkan dalam TERT telah mengindikasikan bahwa proses per se
itu penting dan bahwa TERT manusia lebih bersifat prosesi daripada TERT dari beberapa
spesies lain. Meskipun dianggap tampak pada banyak jaringan mamalia, TERT tampak
terutama pada sel germline dan kurang berlimpah pada sel-sel yang dibungkam secara
mitotik. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa tidak adanya aktivitas telomerase pada
tikus diperlukan untuk pemeliharaan panjang telomer, tetapi bukan pembentukan tumor
pada tikus.

Sistem eksperimental in vivo telah berguna untuk mengeksplorasi mekanisme

penuaan. Tikus yang direkayasa secara genetika bertelomerase nol telah digunakan untuk
menguji peran enzim dalam proliferasi dan keberlanjutan sel-sel neoplastik. Yang lain
telah menggunakan sistem KO TERT untuk memperbaiki peran sel punca dalam sel yang
terdiferensiasi akhir, pada sel yang dibungkam secara mitotik. Hubungan antara
kompromi mitokondria pada tingkat defek replikasi mtDNA, inhibisi TERT oleh NRTI,
dan disfungsi telomere yang dihasilkan menunjukkan bahwa mekanisme bersama dapat
terjadi pada penuaan yang melibatkan defek pada fungsi mitokondria dan telomer biologi.
Ini menggarisbawahi hubungan antara teori-teori ini dan penuaan dini yang diamati yang
terlihat pada HIV / AIDS.

TELOMERASE DAN HIV / AIDS

Penghambatan telomerase telah dianggap sebagai mekanisme yang

memungkinkan pengobatan antiretroviral pada HIV / AIDS menyebabkan penuaan yang
dipercepat. Setidaknya sebagian alasan di balik hipotesis ini berasal dari fakta bahwa
NRTI dikenal sebagai inhibitor HIV-1 RT, dan NRTI menghambat eukariotik pol ɤ
(replikasi mtDNA yang juga memiliki aktivitas RT). Pada awal epidemi HIV / AIDS,
ditemukan bahwa efek NRTI, termasuk AZT, menyebabkan pemendekan telomere
progresif dalam garis B dan T-sel yang diabadikan. Baru-baru ini, efek penghambatan
NRTI fosfat pada sel mononuklear darah perifer TERT manusia menunjukkan bahwa
banyak NRTI terfosforilasi (termasuk lamivudine, abacavir, zidovudine, emitricitabine
dan khususnya tenofovir analog nukleotida) adalah inhibitor TERT. Aktivitas TERT
sangat penting untuk aktivitas telomerase dan karena peran kunci telomerase dalam teori
penuaan, hal itu dihipotesiskan bahwa penghambatan ini dapat berkontribusi terhadap
penuaan dini pada HIV / AIDS, dan membantu mempromosikan epidemi penuaan dini
pada populasi tersebut.

Kesimpulan bervariasi tentang pentingnya aktivitas TERT di HIV / AIDS, dan

efek selulernya mungkin berhubungan sebagian dengan baik jenis sel, lokalisasi
subselular, atau keduanya. Penelitian in vitro mengungkapkan bahwa makrofag (monosit
turunan) ketika terinfeksi HIV-1 menghasilkan induksi aktivitas telomerase. Makrofag
ini menunjukkan kerusakan DNA kurang setelah stres oksidatif in vitro dan mungkin
menyarankan strategi bertahan hidup virus yang termasuk membuat makrofag lebih
cocok untuk bertahan hidup dan dengan demikian meningkatkan persistensi virus. Bukti
juga mendukung penurunan aktivitas TERT yang dikaitkan dengan migrasi trans-
endotelial sel-sel U937 yang terinfeksi HIV. Penuaan sel-sel endotel otak dapat
memperburuk banyak fungsi yang berhubungan dengan penghalang di dalam otak dan
mempengaruhi efek peradangan terkait HIV. Selain dari jenis sel, lokalisasi sublokular
TERT yang bonafide mungkin sangat penting untuk fungsinya.

MITOKONDRIA, TERT, DAN HIV / AIDS

Lokalisasi mitokondria TERT telah diidentifikasi oleh Santos dalam kelompok

Van Houten di NIEHS dan memperkuat pentingnya TERT dalam disfungsi mitokondria
melalui penghambatan baik TERT dan pol ɤ pada matriks mitokondria (Gambar 2).
Penemuan pertama menyarankan bahwa perbaikan mtDNA meningkat setelah 6 jam pada
fibroblast yang ditransfeksikan dengan TERT, namun, mtDNA menderita kerusakan
substansial dan dapat mendukung apoptosis. Karena inhibisi oleh AZT triphosphate,
mekanisme beracun lain untuk penuaan melalui penghambatan TERT dalam
kompartemen ini dapat berkontribusi secara patogenesis juga, lebih lanjut
menggarisbawahi hubungan antara penghambatan TERT dan penghambatan pol ɤ sebagai
proses disfungsional integral (Gambar 2).

Dari perspektif toksikologi, pengikatan TERT ke mtDNA melindungi terhadap

kerusakan yang disebabkan ethidium bromide. TERT meningkatkan keseluruhan
aktivitas ETC, yang paling menonjol pada kompleks I. Selain itu, mitochondrial ROS
meningkat setelah ablasi genetik TERT oleh shRNA. Secara bersama-sama, ini semakin
memperkuat hubungan antara disfungsi mitokondria dan penuaan. Data lain
menunjukkan bahwa pada tikus yang null untuk TERT atau TERC, terdapat represi dari
reseptor ɤ teraktivasi proliferator peroksisom, koaktivator 1α dan β (PGC-1α dan PGC1-
β), yang menunjukkan hubungan mekanistik ada antara fungsi metabolik dan penuaan
yang memerlukan penelitian lebih lanjut mempelajari pengaturan HIV / AIDS.

Bukti terbaru menghubungkan penghambatan TERT dengan sejumlah

triphosphate NRTI; bukti lain menunjukkan pemendekan telomere mungkin hasil dari
administrasi AZT ke bendungan yang mungkin memiliki efek pada inti DNA janin,
menunjukkan peristiwa disfungsional telomerik inti yang mungkin memiliki implikasi
sitoplasma dan mitokondria. Meskipun peran untuk pemendekan telomer dan
penghambatan TERT, belum ada hubungan langsung yang terdokumentasi antara
toksisitas TERT dan NRTI yang terlokalisasi secara mitokondria.

EFEK SAMPING ANTIRETROVIRAL LAINNYA: PENUAAN DAN PI

Sindrom penuaan dini yang secara klinis muncul sebagai penuaan yang dipercepat
di jaringan termasuk sindrom Werner dan Hutchinson-Gilford Progeria syndromes
(HGPS). Lamin tipe A adalah protein inti yang diperlukan untuk integritas struktural dan
fungsional dari nukleus. Lamin A diterjemahkan sebagai prekursor polipeptida. Lamin A
dewasa dihasilkan setelah beberapa langkah pematangan, termasuk C-terminal
farnesylation dan pemindahannya dengan pembelahan proteolitik. Mutasi pada gen yang
bertanggung jawab untuk penyakit penuaan dini ini menghasilkan peningkatan kerusakan
DNA, terutama pada telomere, yang dibahas di bawah ini. Pematangan defektif prelamin
A adalah mekanisme utama yang mendasari penuaan dini seperti yang terlihat pada
HGPS. Bukti eksperimental in vitro dan in vivo menunjukkan bahwa retensi residu
farnesylated dalam prelamin A yang diproses sebagian memberikan sifat toksik.
Sebaliknya, fenotip penuaan dini pada tikus dilemahkan menggunakan inhibitor
farnesylation dari prelamin A.

Defek Lamin juga dihasilkan sebagai efek samping dari PI antiretroviral

(digunakan untuk menghambat protease HIV yang bertanggung jawab untuk pematangan
virus). Dua PI yang banyak digunakan untuk HIV-1, indinavir dan nelfinavir,
menghambat maturasi prelamin A in vitro dalam adiposit. Mereka menginduksi
perubahan inti mirip dengan yang diamati pada fibroblast yang bermutasi LMNA dan
menyebabkan akumulasi prelamin A seperti yang terlihat pada penuaan dini. Dengan
demikian, kombinasi terapi antiretroviral kemungkinan berkontribusi pada penuaan
melalui mekanisme yang mirip dengan akumulasi prelamin A serta melalui stres
oksidatif. Observasi ini mempertanyakan hubungan yang tidak diketahui sebelumnya
antara PI (digunakan dalam HAART) dan pengembangan karakteristik identifikasi
penyakit penuaan pada jaringan di HIV / AIDS.
 Meskipun penggunaannya meningkat pada HIV / AIDS, efek samping inhibitor
integrase tidak secara langsung tampak terlibat dalam mekanisme penuaan yang
dijelaskan di atas. Hal ini bisa berhubungan dengan fakta bahwa mereka baru saja dibawa
ke farmakope. Terdapat bukti untuk efek samping dari dislipidemia, yang dapat dianggap
sebagai faktor risiko untuk peningkatan penyakit kardiovaskular, tetapi umumnya dapat
diterima dalam penggunaan klinis.

IKHTISAR DAN PROSPEK

Populasi yang menua dengan HIV / AIDS telah tumbuh karena keberhasilan terapi
HAART dan peningkatan perawatan pasien, yang mengarah ke pergeseran jumlah korban
yang selamat dalam populasi pasien HIV / AIDS. Saat ini, masih harus ditentukan apakah
akar penyebab perubahan demografis ini adalah penuaan dini, efek 'tidak dapat
diantisipasi' dari keberhasilan terapeutik, atau beberapa faktor lain. Jelas bahwa efek
samping terapeutik dan efek infeksi HIV-1 bersama-sama harus dipertimbangkan dalam
patogenesis penuaan pada populasi ini, karena terapi antiretroviral terkait langsung
dengan infeksi.

Mekanisme penuaan dini pada HIV / AIDS dapat meniru beberapa dari mereka
yang bekerja dalam kondisi non-AIDS, dan beberapa kesimpulan mekanistik dapat dibuat
karena penghambatan telomerase dan kejadian lain yang terkait dengan efek samping
terapeutik HIV / AIDS. Penelitian klinis prospektif yang dikontrol secara hati-hati akan
memastikan bahwa data bermakna diperoleh untuk membedah sifat klinis dari setiap
kondisi yang menghubungkan HIV / AIDS dengan penuaan. Selain itu, wawasan
mekanistik akan dihasilkan dari penelitian dasar yang mengeksplorasi peristiwa-peristiwa
subselular dalam penyakit yang saling berpotongan atau kondisi biologis yang kompleks
seperti penuaan. Secara bersama-sama, kedua pendekatan akan menerangi hubungan
mekanistik antara HIV / AIDS dan penuaan, menawarkan cara-cara yang mungkin untuk
intervensi terapeutik, dan meningkatkan kesehatan manusia.