Anda di halaman 1dari 8

DELAPAN TAHUN ANALISIS PADA 12.

992 PASIEN, TENTANG ANESTESI LOKAL YANG SERING


DIGUNAKAN DAN KOMPLIKASINYA PADA OPERASI KATARAK

Abstrak

Latar belakang

Operasi katarak telah berkembang dari insisi besar ke insisi yang lebih kecil, dimana
tidak lagi memerlukan jahitan. Begitu juga dengan anestesi, berkembang dari anestesi umum ke
anestesi lokal, bahkan anestesi topikal. Anestesi yang ideal untuk operasi katarak adalah
anestesi yang mudah untuk dikerjakan dan memberikan efek pereda nyeri yang adekuat selama
operasi serta berhubungan dengan komplikasi yang lebih sedikit.

Tujuan

Penelitian ini dilakukan untuk menemukan anestesi yang paling cocok untuk pasien
dengan komplikasi yang lebih sedikit dan juga untuk melihat jenis anestesi yang paling sering
digunakan.

Metode

Penelitian ini menggunakan analisis retrospektif pada pasien-pasien yang menjalanai


operasi katarak dari tahun 2007 sampai 2014 di Rumah Sakit Melaka. Data diperoleh dari
National Eye Database dan dianalisa menggunakan SPSS. Diteliti tentang jenis anestesi yang
paling sering digunakan dan hubunganya dengan komplikasinya.

Hasil

Anestesi yang paling sering digunakan adalah anestesi topikal, dimana penggunaanya
cenderung meningkat, diikuti oleh subtenon yang cenderung menurun penggunaanya. Anestesi
subtenon berhubungan dengan komplikasi intraoperatif dan posoperatif yang lebih banyak,
dibandingkan dengan anestesi topikal yang berhubungan dengan komplikasi yang lebih sedikit.

Kesimpulan

Anestesi topikal menunjukan penggunaanya yang terus meningkat dan menjadi anestesi
yang ideal, dimana berhubungan dengan komplikasi yang lebih sedikit.

PENDAHULUAN

Saat ini, dunia operasi katarak telah berkembang pesat pada setiap sudutnya .
Fakoemulsifikasii telah memberikan insisi yang kecil, insisi self-sealing, dan meminimalisir
komplikasinya. Begitu juga dengan dokter yang membedah saat ini, lebih menyukai teknik
anestesi minimal invasif (topikal, intrakameral atau subtenon) dibandingkan dengan infiltrasi
jarum, sedang dicari anestesi okular yang ideal, dimana 100% aman dan 100% efektif – namun
belum ditemukan. Beberapa penelitian setuju bahwa anestesi regional lebih aman, efikasinya
lebih baik dan pasien akan lebih nyaman dibandingkan anestesi umum (GA). Namun, dengan
teknik minimal invasif sekalipun, dapat berhubungan dengan perforasi bola mata, hal ini
menekankan perlunya keamanan relatif dari teknik-teknik terbaru, khususnya teknik subtenon
dan blok topikal.

Komplikasi blok retrobulbar yang tercatat: perdarahan retrobulbar, anestesi batang otak
(akibat difusi submeningeal ke batang otak), perforasi/penetrasi bola mata, miotoksisitas lokal,
iskemia bola mata, cedera mekanik pada saraf kranial dan alergi. Anestesi peribulbar
merupakan alternatif yang lebih aman dibandingkan blok retrobulbar, namun beberapa
penelitian menentang pernyataan bahwa anestesi peribulbar memiliki komplikasi yang lebih
sedikit, karena anestesi ini berhubungan dengan kemosis dan perdarahan subkonjungtiva.
Secara umum, anestesi jarum-tajam berhubungan dengan risiko komplikasi serius sebesar 2,5
kali dibandingkan metode tanpa jarum, hal ini ditemukan dalam audit terhadap 55.567 operasi
yang dilakukan.

Anestesi subtenon lebih aman dibandingkan anestesi jarum-tajam, laporan-laporan


tersebut sudah termasuk kasus-kasus mengenai perdarahan retrobulbar, perforasi bola mata,
selulitis orbita, trauma muskulus rectus, perdarahan intraokular dan kemungkinan oklusi arteri
retina sentral. Sebuah penelitian retrospektif terhadap 6.000 blok subtenon yang dilakukan,
menemukan bahwa anestesi ini sebenarnya untuk menghindari “adanya jarum tajam yang
masuk ke mata”. Anestesi topikal yang paling sedikit invasif, namun pergerakan bola mata
masih tetap terjadi selama operasi, hal ini berisiko menyebabkan komplikasi seperti ruptur
kapsul posterior (PCR). Anestesi intrakamera digunakan sebagai tambahan anestesi topikal
untuk mengurangi nyeri residual intraoperatif, juga minimal invasif.

DIbutuhkan jumlah pasien yang lebih banyak untuk memberikan hasil yang signifikan
pada komplikasi klinis lain yang jarang terjadi. Oleh karena itu, penelitian ini menggali rekam
medis pasien dari database rumah sakit dan dikumpulkan selama periode 8 tahun.

METODOLOGI

Dibuat analisis data sekunder dari database Melaka terhadap 12.992 pasien yang
menjalani operasi katarak dari tahun 2007 sampai 2014. Data diperoleh dari National Eye
Database. Dibuat sebuah analisis deskriptif untuk menilai frekuensi penggunaan anestesi yang
berbeda, jenis anestesi lokal yang digunakan, sedasi serta insiden komplikasi intraoperatif dan
postoperatif. Jenia anestesi juga dibagi menurut tahun operasinya dan grafik garik yang sesuai
digambarkan untuk mengilustrasikan data tersebut. Uji x2 digunakan untuk menghitung nilai
hubungan (OR) antara jenis anestesi lokal yang digunakan terhadap insiden berbagai
komplikasi, dengan CI 95%. Nilai signifikainsi secara statistik yaitu nilai p <0.05. Bila nilai
ekspektasi x2 adalah <5, maka akan digunakan uji Fisher. Perhitungan statistik akan dibuat
dalam bentuk tabel. Data diproses dengan menggunakan Microsoft Excel 2013 dan dianalisis
menggunakan SPSS V.20 pada Clinical Research Center, Melaka.

HASIL

Dimasukan sebanyak 12.992 pasien yang menjalani operasi katarak dari tahun 2007
sampai 2014. Parameter demografi (Tabel 1) menunjukan distribusi jenis kelamin yang kira-kira
sama, dengan sedikit dominan jenis kelamin perempuan. Distribusi etnik menunjukan populasi
masyarakat Melaka, yang paling banyak terdiri atas pasien dari Malay (47,7%), Cina (38,2%) dan
India (12,4%), serta etnik minoritas lainya yang lebih sedikit. Nili median usia pasien yaitu 66
tahun dengan IQR 12.

Seperti pada ilustrasi Gambar 1, anestesi topikal merupakan jenis anestesi yang paling
sering digunakan pada operasi katarak, dan penggunaanya senderung meningkat dari 79,4%
pada tahun 2007 menjadi 95,4% pada tahun 2014 (Tabel 2). Sementara itu, penggunaan
anestesi subtenon terus menurun dalam periode yang sama, dari 28,9% ke 5,8% kasus. Anestesi
lokal kombinasi tidak lagi sering digunakan sampai tahun 2010 (13,6% kasus) setelah
penggunaanya menurun secara konstan sampai 0,5% pada tahun 2014.

Gambar 1. Persentase anestesi lokal yang digunakan pada operasi katarak di Rumah Sakit Melaka, tahun
2007-2014. 1. Anestesi topikal; 2. Anestesi subtenon; 3. Anestesi kombinasi; 4. Anestesi lokal lainya

Tabel 2 merangkum frekuensi dan persentasi berbagai jenis anestesi yang digunakan
untuk operasi katarak di Melaka General Hospital dari tahun 2007 samapai tahun 2014. Jumlah
operasi katarak per tahun berkisar antara 1387 pada tahun 2009 dan meningkat menjadi 1872
pada tahun 2014. Anestesi umum (GA) tidak lagi digunakan pada >5.3% pasien di tahun
manapun, sementara anestesi lokal digunakan pada 94.5 – 96.6% pasein dari tahun 2007
sampai tahun 2014. Anestesi subtenin dan topikal merupakan teknik anestesi yang paling sering
dipakai, kecenderungan perubahannya telah dijelaskan sebelumnya. Antara tahun 2007 sampai
tahun 2014, secara kumulatif per tahunnya, penggunaan blok peribulbar, retrobulbar,
intrakamera, subkonjungtiva dan fasial tidak melebihi 1.4% kasus dalam periode waktu
tersebut. Tidak ditemukan penggunaan anestesi lokal kombinasi dalam jumlah besar sampai
tahun 2010 dimana 225 pasien (13.6%) menggunakan jenis anestesi ini, angka ini kemudian
menurun sampai 0.5% pada tahun 2014. Kebanyak operasi katarak dilakukan tanpa sedasi
(kisaran 88.1% sampai 94.6%), kecuali pada tahun 2009 (n=619, 44.6%), dimana lebih banyak
operasi dilakukan dengan sedasi dibandingkan tanpa sedasi.

Tabel 3, menujukan tabulasi-silang dari jenis anestesi lokal yang digunakan dengan
komplikasi intraoperatif dan postoperatif. Tiga komplikasi intraoperatif dan postopertif yang
paling sering terjadi dalam peiode tahun 2007-2014 adalah PCR (n=623, 5%), hilangnya vitreus
(n=411, 3.3%) dan robekan zonular (n=146, 1.2%). Komplikasi tersebut secara signifikan
berhubungan dengan penggunaan anestesi subtenon, topikal dan blok fasial. Komplikasi
postoperatif yang paling sering terjadi yaitu opasitas kapsul posterior (n=63, 0.5%), edema
makular cystoid (n=52, 0.4%) dan dekompensasi kornea (n=21, 0.2%). Beberapa komplikasi
secara signifikan berhubungan dengan anestesi subtenon dan anestesi topikal.

Tabel 4 menunjukan frekuensi, persentasi dan OR dari semua faktor yang secara
signifikan berhubungan. Anestesi subtenon berhubungan dengan peningkatan risiko dari semua
komplikasi (OR>1), seperti PCR (OR=2.26), hilangnya vitreus (OR=2.94), robekan zonula
(OR=3.66), perdarahan suprakoroid (OR=18.95), komplikasi intraoperatif lainya (OR=2.24),
endoftalmitis infektif dini (OR=9.47), opasitas kapsul posterior (OR=2.04) dan terlepasnya retina
(OR=4.73).
Anestesi topikal berhubungan dengan penurunan risiko dari semua komplikasi (OR<1),
seperti rupture kapsul posterior (OR=0.46), hilangnya vitreus (OR=0.38), robekan xonula
(OR=0.37), perdarahan suprakoroid (OR=0.108), komplikasi intraoperatif lainnya (OR=0.54),
opasitas kapsula posterior (OR=0.43), endoftalmitis infektif lambat (OR=0.08), dekompensasi
kornea (OR=0.3) dan terlepasnya retina (OR=0.05). Blok fasial berhubungan dengan
peningkatan risiko 4.42 kali terjadinya PCR.

Tabel 4. OR dari hubungan yang signifikan antara berbagai jenis anestesi dengan komplikasi pada mata

PEMBAHASAN

Penggunaan anestesi topikal semakin meluas, terutama pada tahun 2010 (Gambar 1),
sementara penggunaan anestesi subtenon semakin menurun. Anestesi kombinasi (topikal +
subtenon) sangat sedikit digunakan sampat tahun 2010 (13.6%). Peningkatan simultan anestesi
kombinasi dan anestesi topikal di tahun 2010 mungkin akibat para dokter yang membedah
merasa tidak nyaman dengan modalitas baru yaitu anestesi topikal saja (akibat risiko dari
pergerakan bola mata) serta penggunaan anestesi kombinasi. Terkadang, pasien dapat
merasakan nyeri dengan anestesi topikal saja dan membutuhkan pelengkap blok subtenon.
Sedangkan anestesi topikal sangat menghindarkan komplikasi yang behubungan dengan
penggunaan jarum, hal ini tidak langsung mengeliminasi nyeri pada irirs, zonula dan badan
silier. Ahmed melaporkan bahwa blok topikal memberikan skor nyeri intraoperatif yaitu 0-1
pada 78% pasien, 2-5 pada 18% pasien dan 5-7 pada 4% pasien, sehingga menghasilkan skor
nyeri rata-rata 1.52. Bila ditanyakan pada pasien, 93.5% pasien (n=102) lebih memilih
menggunakan anestesi topikal saja. Namun, Chittenden, et al menemukan bahwa blok
subtenon memberikan analgesia yang lebih baik dibandingkan blok topikal selama
fakoemulsifikasi.

Penggunaan anestesi umum (GA) masih dibawah 5.3% selama periode penelitian (Tabel
2). Induksi GA dan ekstubasi sangat memakana waktu dan bukan tanpa komplikasi, terutama
pada mereka dengan komorbiditas sistemik. Di Rumah Sakit Melaka, GA dipakai untuk anak-
anak, pasien dengan mental buruk, dengan permintaan pasien sendiri dan pada operasi katarak
kombinasi dan vitreoretina (sesuai dokter yang membedah).

Temuan yang menarik yaitu bahwa anestesi subtenon secara signifikan berhubungan
dengan peningkatan semua komplikasi intraoperatif dan postoperatif (OR>1). Selain itu,
anestesi topikal secara signifikan berhubungan dengan penurunan semua risiko komplikasi
intraoperatif dan postoperatif (OR<1). Namun, Thevi, dkk menemukan bahwa jenis anestesi
yang digunakan tidak mempengaruhi komplikasi operasi yang terjadi. Sebuah tinjauan sistemuj
pada 15 tulisan yang memuat 2862 mata menemukan tidaj adanya perbedaan pada insidensi
PCR antara anesthesia lokal akinetik (subtenin, peribulbar atau retrobulbar) dan anestesi lokal
kinetic (topikal atau topikal dengan intrakamera) untuk operasi fakoemulsifikasi. Ghada dan
Sherif juga menemukan tidak adanya perbedaan komplikasi intraoperatif yang terjadi antara
anestesi topikal dan anestesi subtenon. Di sisi lain, sebuah tinjauan Cochrane oleh Davidson,
dkk menemukan bahwa kejadian PCR dua kali lebih banyak pada blok subtenon dibandingkan
dengan anestesi topikal (4.3% vs 2.1%), hal ini menguatkan temuan dalam penelitian ini dan
menunjukan bahwa kemungkinan hubungan tersebut memang benar adanya.

Karena hilangnya vitreus dapat disebabkan oleh PCR, hal ini menjelaskan menurunnya
kejadian kehilangan vitreus sebagai akibat dari menurunya kejadian PCR dengan menngunakan
anestesi topikal. Kauterisasi pembuluh darah sklera pada anestesi subtenon sangat nyeri,
meingkatkan tekanan vitreus dan menyebabkan pasien mengalami PCR dan hilangnya vitreus.
Nyeri juga dapat menyebabkan pasien bergerak, dan menyebabkan kedua komplikasi tersebut
serta robekan zonula. Risiko terjadinya endoftalmitis diketahui meningkat secara signifikan
setelah PCR (p<0.001). hal ini dapat menjelaskan bagaimana risiko PCR menurun pada hasil
anestesi topikal yaitu dengan kasus endoftalmitis yang lebih sedikit. Dekompensasi kornea dan
telepasnya retina juga diketahui sebagai komplikasi dari PCR. Dekompensasi kornea dapat
terjadi akibat operasi yang lama dan semakin meningkatknya manipulasi yang dilakukan setelah
terjadi komplikasi PCR, robekan zonula dan hilangnya vitreus.

Penelitian yang membandingkan anestesi lokal tidak menunjukan adanya perbedaan


pada toksisitas kornea. Tidak terdapat satupun pasien dalam penelitian ini yang melaporkan
adanya kondisi patologis kornea yang telah ada sebelumnya (seperti Fuch’s endothelial
dystrophy atau trauma endothelium intraoperatif) atau kondisi-kondisi predisposisi lain seperti
inflamasi yang lama, yang dapat menyebabkan sindroma toksik segmen anterior dan juga
toksisitas kornea. Walaupun anestesi topikal bebas pengawet tersedia di rumah sakit tempat
penelitian, namun larutan anestesi topikal dan subtenon yang digunakan pada penelitian ini
mengandung pengawet. Namun, tidak juga dapat dijelaskan tidak adanya toksisitas yang terjadi
pada larutan yang bebas pengawet.

Blok fasial berhubungan dengan risiko 4.42 kali lebih besar terjadinya PCR. Walaupun
blok fasial digunakan untuk mencegah pasien menekan kelopak untuk menciptakan kondisi
bola mata yang lebik santai, namun pada penelitian ini ditemukan sebuah insidensi PCR yang
tinggi dengan blok fasial. Pada sebuah penelitian mengenai PCR oleh Ali, dkk, blok fasial hanya
digunakan pada 15.7% kasus.

KESIMPULAN

Jenis anestesi yang paling sering digunakan untuk operasi katarak yaitu anestesi topikal
yang cenderung meningkat penggunaanya, serta anestesi subtenon yang penggunaanya
semakin menurun. Anestesi subtenon berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi
operasi, sedangkan anestesi topikal berhubungan dengan risiko komplikasi yang lebih rendah.

Penelitian prospektif selanjutnya

Mengingat penelitian ini dilakukan menggunakan database, terdapat keterbatasan


mengenai pengalaman yang dialami pasien. Penelitian ke depanya sebaiknya dilakukan dengan
memasukan pengalamman yang dirasakan pasien dan tingkat kenyamanan selama berbagai
prosedur anestesi yang dilakukan untuk membantu dalam memutuskan jenis anestesi yang
ideal utnuk operasi katarak dengan keamanan dan efikasi yang maksimal.