Temanggung

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional 1 BKN
Yogyakarta
di.YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan Tuhan
Yang Maha Esa :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagaimana

tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi : :
f. Tempat dan Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama / Kepercayaan Tuhan
Yang Maha Esa :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan

a. Salinan sah surat nikah / Akte perkawinan dalam rangkap lembar
b. Pas foto suami / istri saya ukuran 3x4 cm sebanyak lembar

3. Berhubung dengan hal itu maka saya mengharap agar

a. Dicacat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pembuatan KARIS / KARSU bagi istri / suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Hormat Saya