Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan
otot-otot menelan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)
3. Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan
4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran
kapiler
5. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan,
intake kurang
7. Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive
8. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.
9. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.
10. Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya
11. Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber
informasi.
12. Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

RENPRA TETANUS

N Diagnosa Tujuan Intervensi

o
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi Airway
nafas tidak kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, manajemenn
efektif b/d auskultasi suara paru bersih, tanda vital dbn.  Bebaskan jalan
banyaknya nafas dengan
scret mucus posisi leher
ekstensi jika
memungkinkan.
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
secara actual atau
potensial untuk
membebaskan
jalan nafas.
 Pasang ET jika
memeungkinkan
 Lakukan terapi
dada jika
memungkinkan
 Keluarkan lendir
dengan suction
 Asukultasi suara
nafas
 Lakukan suction
 melalui ET
 Atur posisi untuk
mengurangi
dyspnea
 Monitor respirasi
dan status oksigen
jika memungkinkan

Airway Suction
 Tentukan
kebutuhan suction
melalui oral atau
tracheal
 Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah suction
 Informasikan pada
keluarga tentang
suction
 Masukan slang
jalan afas melalui
hidung untuk
memudahkan
suction
 Bila menggunakan
oksigen tinggi
(100% O2) gunakan
ventilator atau
rescution manual.
 Gunakan peralatan
steril, sekali pakai
untuk melakukan
prosedur tracheal
suction.
 Monitor status
O2 pasien dan
status
hemodinamik
sebelum, selama,
san sesudah
suction.
 Suction oropharing
setelah dilakukan
suction trachea.
 Bersihkan daerah
atau area stoma
trachea setelah
dilakukan suction
trachea.
 Hentikan tracheal
 suction dan berikan
O2jika pasien
bradicardia.
 Catat type dan
jumlah sekresi
dengan segera

2 Nyeri akut Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam tingkat Manajemen nyeri :
berhubungan kenyamanan klien meningkat dg KH:  Lakukan pegkajian
dengan agen  Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3 nyeri secara
injury: fisik  Ekspresi wajah tenang komprehensif
 klien dapat istirahat dan tidur termasuk lokasi,
 v/s dbn karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi.
 Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidak nyamanan.
 Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
 Kontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..
 Ajarkan teknik non
farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk
mengetasi nyeri..
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
 Evaluasi tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan
 dokter bila ada
komplain tentang
pemberian
analgetik tidak
berhasil.

Administrasi
analgetik :.
 Cek program
pemberian
analogetik; jenis,
dosis, dan
frekuensi.
 Cek riwayat alergi..
 Tentukan analgetik
pilihan, rute
pemberian dan
dosis optimal.
 Monitor TV
 Berikan analgetik
tepat waktu
terutama saat nyeri
muncul.
 Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda
dan gejala efek
samping.
3 Risiko aspirasi Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi aspirasi dg Pencegahan
b/d tidak KH; aspirasi
efektifnya  Terjadi peningkatan reflek menelan  Cek residu
refllek  Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa aspirasi sebelum pemberian
menelan.  Jalan nafas bersih. M/M / NGT
 Monitor td aspirasi
selama proses
pemberian M/M (
batuk, tersedak,
saliva)
 Monitor tingkat
kesadaran, reflek
batuk, reflek
menelan dan
kemampuan
menelan
 Monitor status paru
dan V/S
 Berikan oxigenasi
 Kolaborasi u/ terapi
okupasi
 Ajarkan pada
keluarga cara
 memberikan M/M

4 Perfusi Setelah dilakukan askep … jam terjadi Perawatan

jaringan tidak peningkatan Status sirkulasi sirkulasi : arterial
efektif b/d Dg KH: Perfusi jaringan adekuat, tidak ada edem insuficiency
kerusakan palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output Lakukan penilaian
transport adekuat respirasi normal. secara
oksigen komprehensif
melalui fungsi sirkulasi
alveolar dan periper. (cek nadi
atau membran priper,oedema,
kapiler kapiler refil,
temperatur
ekstremitas).
 Evaluasi nadi,
oedema
 Inspeksi kulit dari
luka
 Palpasi anggota
badan dengan lebih
 Kaji nyeri
 Atur posisi pasien,
ekstremitas bawah
lebih rendah untuk
memperbaiki
sirkulasi.
 Berikan therapi
antikoagulan.
 Rubah posisi
pasien jika
memungkinkan
 Monitor status
cairan intake dan
output
 Berikan makanan
yang adekuat untuk
menjaga viskositas
darah
5 Risiko Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Manajemen
trauma/injuri Status keselamatan Injuri fisik Dg KH : kejang
berhubungan  Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri  monitor posisi
dengan  Klien tidak jatuh kepala dan mata
peningkatan  Pasien mengenal metode mencegah cedera selama kejang
koordinasi otot berlangsung
(kejang),  gunakan pakaian
irritabilitas yang longgar
 Temani/tetap
bersama klien
selama kejang
berlangsung
  Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
 Beri oksigen
 Monitor status
neurologi
 Monitor vital sign
 Catat lama dan
karakteristik kejang
(posisi tubuh,
aktifitas motorik,
prosesi kejang)
 Kelola medikasi
antikonvulsan

Manajemen
lingkungan
 Identifikasi
kebutuhan
keamanan klien
 Jauhkan benda
yang
membahayakan
klien
 pasang side rails
 Sediakan ruang
khusus
 batasi stimulasi
lingkungan (suara,
sentuhan, cahaya)
 Batasi pengunjung
 Anjurkan pada
keluarga untuk
menunggu/berada
dekat klien
6 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan Managemen
seimbangan status nutrisi dg KH: nutrisi
nutrisi kurang Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.  Kaji pola makan
dari kebutuhan Identifikasi kebutuhan nutrisi. klien
tubuh b/d  Bebas dari tanda malnutrisi.  Kaji kebiasaan
ketidakmampu makan klien dan
an pemasukan makanan
b.d faktor kesukaannya
biologis  Anjurkan pada
keluarga untuk
meningkatkan
intake nutrisi dan
cairan
 kelaborasi dengan
ahli gizi tentang
 kebutuhan kalori
dan tipe makanan
yang dibutuhkan
 tingkatkan intake
protein, zat besi
dan vit c
 monitor intake
nutrisi dan kalori
 Monitor pemberian
masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi
 kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
 berikan makanan
melalui NGT k/p
 berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk
mendukung makan
 monitor penurunan
dan peningkatan
BB
 monitor intake kalori
dan gizi
7 Risiko infeksi Setelah dilakukan askep … jam infeksi terkontrol, status Kontrol infeksi.
b/d penurunan imun adekuat dg KH:  Batasi pengunjung.
imunitas tubuh, Bebas dari tanda dangejala infeksi.  Bersihkan
prosedur  Keluarga tahu tanda-tanda infeksi. lingkungan pasien
invasive  Angka leukosit normal. secara benar setiap
setelah digunakan
pasien.
 Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
merawat pasien,
dan ajari cuci
tangan yang benar.
 Pastikan teknik
perawatan luka
yang sesuai jika
ada.
 Tingkatkan
masukkan gizi yang
cukup.
 Tingkatkan masukan
cairan yang cukup.
 Anjurkan istirahat.
 Berikan therapi
 antibiotik yang
sesuai, dan
anjurkan untuk
minum sesuai
aturan.
 Ajari keluarga cara
menghindari infeksi
serta tentang
tanda dan
gejala infeksi dan
segera untuk
melaporkan
keperawat
kesehatan.
 Pastikan
penanganan
aseptic semua
daerah IV (intra
vena).
Proteksi infeksi.
 Monitor tanda dan
gejala infeksi.
 Monitor WBC.
 Anjurkan istirahat.
 Ajari anggota
keluarga cara-cara
menghindari infeksi
dan tanda-tanda
dan gejala infeksi.
 Batasi jumlah
pengunjung.
 Tingkatkan masukan
gizi dan cairan
yang cukup
8 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam status menelan pasien Mewasdai aspirasi
menelan dapat berfungsi  monitor tingkat
berhubungan kesadaran
dengan  monitor status
kerusakan paru-paru
neuromuskuler  monitor jalan nafas
otot menelan  posisikan
900 /semaksimal
mungkin
 berikan makan
dalam jumlah
sedikit
 cek NGT sebelum
memberikan
makanan
 hindari
 memberikan makan
bila masih banyak
 siapkan peralatan
suksion k/p
 tawarkan makanan
atau cairan yang
dapat dibentuk
menjadi bolus
sebelum ditelan
 potong makanan
kecil-kecil
 gerus obat
sebelum diberikan
 atur posisi kepala
30-450 setelah
makan
Terapi menelan
 Kolaborasi dengan
tim dalam
merencanakan
rehabilitasi klien
 Berikan privasi
 Hindari
menggunakan
sedotan minum
 Instruksikan klien
membuka dan
menutup mulut
untuk persiapan
memasukkan
makanan
 Monitor tanda dan
gejala aspirasi
 Ajarkan klien dan
keluarga cara
memberikan
makanan
 Monitor BB
 Berikan perawatan
mulut
 Monitor hidrasi
tubuh
 Bantu untuk
mempertahankan
intake kalori dan
cairan
 Cek mulut adakah
sisa makanan
 Berikan makanan
yang lunak.
9 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami Konstipation atau
eliminasi BAB konstipasi dg KH: impaction
berhubungan  Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan management
dengan  Monitor tanda dan
kerusakan gejala konstipasi
sensori motor  Monitor
pergerakan usus,
frekuensi,
konsistensi
 Identifikasi diet
penyebab
konstipasi
 Anjurkan pada
pasien untuk
makan buah-
buahan dan
makanan berserat
tinggi
 Mobilisasi bertahab
 Anjurkan pasien u/
meningkatkan
intake makanan
dan cairan
 Evaluasi intake
makanan dan
minuman
 Kolaborasi medis
u/ pemberian
laksan kalau perlu
10 Sindrom defisit Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam Bantuan
Self care b.d kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan criteria hasil perawatan diri
kelemahan, :  Monitor
penyakitnya Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari makan, kemampuan pasien
moblisasi secara minimal, kebersihan, toileting dan terhadap
berpakaian bertahap perawatan diri
 Kebersihan diri pasien terpenuhi  Monitor kebutuhan
akan personal
hygiene,
berpakaian,
toileting dan makan
 Beri bantuan
sampai klien
mempunyai
kemapuan untuk
merawat diri
 Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya.
 Anjurkan klien
untuk melakukan
 aktivitas sehari-hari
sesuai
kemampuannya
 Pertahankan
aktivitas perawatan
diri secara rutin
 Evaluasi
kemampuan klien
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-
hari.
 Berikan
reinforcement atas
usaha yang
dilakukan dalam
melakukan
perawatan diri
sehari hari.
11 Kurang Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga Mengajarkan
pengetahuan klien meningkat dg KH: proses penyakit
keluarga  Keluarga  Kaji pengetahuan
tentang menjelaskan tentang penyakit, perlunya pengobatan keluarga tentang
penyakit dan dan memahami perawatan proses penyakit
perawatannya  Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat Jelaskan tentang
b/d kurang dilakukan tindakan patofisiologi
paparan dan penyakit dan tanda
keterbatasan gejala penyakit
kognitif  Beri gambaran
tentaang tanda
gejala penyakit
kalau
memungkinkan
 Identifikasi
penyebab penyakit
 Berikan informasi
pada keluarga
tentang keadaan
pasien, komplikasi
penyakit.
 Diskusikan tentang
pilihan therapy
pada keluarga dan
rasional therapy
yang diberikan.
 Berikan dukungan
pada keluarga
untuk memilih atau
mendapatkan
pengobatan lain
yang lebih baik.
  Jelaskan pada
keluarga tentang
persiapan /
tindakan yang akan
dilakukan
12 Kerusakan Setelah dilakukan askep … jam, kemamapuan Mendengar aktif:
komunikasi komunikasi verbal meningkat, dg KH:  jelaskan tujuan
verbal b.d  Penggunaan isyarat interaksi
penurunan Nonverbal  Perhatikan tanda
sirkulasi ke  Penggunaan bahasa tulisan, gambar non verbal klien
otak.  Peningkatan bahasa lisan  Klarifikasi pesan
bertanya dan
feedback.
 Hindari barrier/
halangan
komunikasi

Peningkatan
komunikasi:
Defisit bicara
 Libatkan keluarga
utk memahami
pesan klien
 Sediakan petunjuk
sederhana
 Perhatikan bicara
klien dg cermat
 Gunakan kata
sederhana dan
pendek
 Berdiri di depan
klien saat bicara,
gunakan isyarat
tangan.
 Beri reinforcement
positif
 Dorong keluarga
utk selalu
komunikasi denga
klien