TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NARATIVE

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
DI RUMAH SAKIT FATIMAH CILACAP

NAMA : TIARA BELA KRISNANINGSIH

KELAS : 2A
NIM : P1337420216030

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI D3 KEPERAWATAN PURWOKERTO
2017/2018
 TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
DI RUMAH SAKIT FATIMAH CILACAP

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas
1). Klien
Nama : Tn. Y. W
Umur : 68 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Kroya, 20 Januari 1940
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Cilacap, Kelurahan Donan
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tani
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Status perkawinan : Kawin
Tgl M R S : 26 Juni 2008
Tgl Operasi : 30 Juni 2008/ jam 18.00 – 20.00 wib
Tgl Pengkajian : 01 Juli 2008/ jam 10.00 wib
Sumber data : Klien dan istri klien serta dari status klien di ruangan
Diagnosa Medis : Post Op. Benigna Prostat Hiperplasia (BPH)
2). Penanggung Jawab
Nama : Ny. A. B
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cilacap, Kelurahan Donan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen Protestan
Hubungan dengan klien: Istri Klien
B. Riwayat Kesehatan
1). Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
Nyeri saat BAK san susah BAK, klien masuk rumah sakit untuk operasi BPH.
 2). Riwayat kleuhan Utama
Klien mengatakan sudah menderita neri BAK dan susah BAK sejak ± 1 tahun, namun baru
diketahui pada bulan April saat klien memeriksakan diri ke rumah sakit Bethesda. Dokter
mendiagnosa klien, BPH dan harus dioperasi, namun kerena belum memiliki biaya, akhirnya
klien belum dioperasi. Selama di rumah (sejak bulan April samapi bulan juni), klien
menggunakan kateter sebagai alat untuk BAK. Klien mengeluh nyeri saat BAK da sulit BAK.
Setelah memiliki biaya yang cukup, klien datang kerumah sakit untuk dioperasi. Klien masuk
ke rumah sakit tanggal 26 juni 2008, dan doter merencanakan untuk dioperasi pada tanggal
30 juni 2008.
3). Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat pengkajian (tanggal 1 juli 2008), klien sudah dioperasi (tanggal 30 juni 2008, jam 18.00-
20.00 wita). Klien mengatakan nyeri aerah perut bagian bawah/ pada daerah luka operasi
prostatektomi. Klien tampak terbaring diatas temapt tidur, terpasang IVFD NaCl 0, 9 %, 20
tts/ menit, terapsang pada ektremitas bagian atas kiri, terpasang kateter urine (volume urine
10 jam: 1200 cc), keadaan umum, klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS
15), ada keterbatasan mobilitas karena terpasang drainase dan kateter. Klien mengatakan
tidak ada yang diraskan oleh klien selain nyeri pada luka operasi.
4). Riwayat Operasi (prostatektomi)
Klien dioperasi tanggal 30 juni 2008, dengan tindakan operasi protatektomi, jenis anatesi;
regional, operasi dipimpin oleh Dr. Sumanti, berlangsung selama 2 jam. Pada jam 20.00 wita,
selesai operasi, klien dipindahkan keruangan Lukas untuk pemulihan dan mendapat
perawatan lanjutan.
5). Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan, selain penyakit yang saat ini diderita oleh klien, klien tidak menderita
penyakit lain. Klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya karena penyaikit cacing tambang,
dan dirawat di RSU Bethesda Tomohon, namun klien lupa, waktunya, karena menurut klien
itu sudah lama terjadinya.

6). Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan, diantara keluarga klien (orang tua dan saudara-saudara klien), tidak ada
yang menderita penyakit yang seperti klien derita saat ini. Klien juga mengatakan diantara
keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis/ menahun seperti penyakit jantung, paru-
paru, hipertensi, atau diabetes mellitus.
 C. Riwayat Psiko-Sosial
1). Psikososial
Klien tampak tenang, klien mengatakan tidak takut lagi, karena sudah dioperasi. Klien
mengatakan sebelum operasi, klien meras takut karena baru kali pertama dioperasi, namun
setelah operasi, klien sudah tidak takut lagi, klien sangat kooperatif, menerima perawat
dengan baik, dan menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan.
2). Sosial
Tampak, klien mempunyai hubungan yang baik dengan istri dan anak-anaknya. Klien
mengatakan selama sakit, istri klien selalu menemani dan ank-anaknya juga selalu
mengunjungi dan menjaga klien. Hubungan dengan orang disekitar tempat tinggal klien, baik.
Klien mengatakn saat dirumah sakit, tetangga dan kerabatnya sering datang mengunjungi
klien.

D. Riwayat Spiritual
Klien menganut agama Kristen protestan. Klien yakin dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya. Klien mengatakan rajin ke ibadah, baik hari minggu atau ibadah-ibadah kolom di
jemaat. Klien juga percaya akan kesembuhan penyakitnya.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
Klien terbaring diatas tempat tidur, pergerakan terbatas, ekspresi wajah meringis menahan
sakit. Kesadaran compos mentis (GCS 15), penampilan klien sesuai usia klien (68 tahun),
wajah sedikit keriput, kebersihan cukup, terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ m di ekstremitas
kiri atas, terpasang kateter urine, terpasang drainase pada luka operasi, pernapasan spontan
tanpa kanule O2. Klien bersikap kooperatif, menjawab pertanyaan sesuai dengan yang
ditanyakan.

2. Tanda-tanda Vital
Suhu badan : 37, 2 ºC Pernapasan : spontan, 20 x/ menit
Nadi : 74 x/ menit Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
3. Sistem Pernapasan
a. Hidung : Lubang hidung ada, pernapasan baik (20 x/ menit), tampak ada sekret,
tidak ada nyeri tekan daerah sinus.
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba tekanan vena jugularis
 c. Dada : Bentuk dada normal, pergerakan dada, simetris kiri dan kanan.
Auskultasi bunyi nafas: tidak ada ronkhi/ whezzing, auskultasi jantung S1-S2; Lub-Dub,
irama; regular, Hearth Rate; 70-an.
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Pola Irama Jantung
- Irama : regular
- HR : 70 – 90
- tidak ada palpitasi, auskultasi: tidak ada murmur.
- Pemeriksaan EKG tgl 26/ 6 – 2008
- Irama : Reguler
- HR : 60 – 80 (sinus ritme)
- PR Interval : 0, 10
- QRS Compleks : 0, 06
- ST segmen : ST Elevasi II, III, AVF (Inferior)
- AXIS : 55 – 60 º
b. Pembuluh Darah
- Vena jugularis : teraba
- Nadi (frekwensi) : 84 x/ menit (nadi radialis)
- Kekuatan nadi : Kuat
c. warna bibir dan konjungtiva : pucat, tidak ada sianosis perifer atau central.

5. Sistem Pencernaan
a. Sclera : tidak ikterus
b. Bibir : pucat
c. Mulut : mukosa mulut lembab, jumlah gigi masih lengkap
d. Abdomen : tampak lemas, ada luka operasi, melintang di perut bagian bawah diatas
simpisis, panjang luka ± 16 cm, terbungkus perban, perban tampak basah. Nyeri tekan dan
nyeri lepas pada daerah luka operasi.
e. Anus : tampa lubang anus, kebersihan cukup, klien mengatakan belum BAB
sejak 2 hari yang lalu.
6. Sistem Indera
a. Mata : tidak ada odema, klien mengatakan mata sebelah kanan pernah dioperasi
karena katarak. Klien mengatakan, jika mata kiri digunakan untuk melihat, klien dapat
melihat dengan jarak ± 500 m, namun penglihatan kabur.
 b. Hidung : penciuman baik, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus, tampak ada
sekret.
c. Telinga : daun telinga tampak bersih, tidak ada sekret, pendengaran baik (saat
berkomunikasi, walau dengan menggunakan suara yang kecil/tidak terlalu keras, klien tetap
dapat mendengar dan menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan).

7. Sistem Saraf
a. Status mental : orienatsi tempat, orang dan waktu; baik, klien masih mampu
mengingat kejadian beberapa waktu yang lalu. Klien mampu berkonsentrasi/perhatian pada
pembicaraan. Klien menggunakan bahasa Indonesia dengan dialeg minahasa.
b. Kesadaran : Compos mentis. GCS; Respon mata; 4, respon suara; 5, respon
motorik;
c. Bicara : Klien berbicara dengan jelas, menjawab sesuai dengan yang
ditanyakan.
d. Pergerakan : pergearakan terbatas pada etremitas yang terpasang IVFD dan
ekstremitas bawah, karena nyeri.

8. Sistem Integumen
a. Rambut : Distribusi rambut merata, warna hitam beruban, kebersihan cukup.
b. Kulit : teraba hangat, warna sawo matang, tampak kerusakan kontinuitas kulit
akibat luka operasi didaerah abdomen.
c. Kuku : warna putih, kebersihan cukup.
9. Sistem Endokrin
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
b. Riwayat penyakit DM: klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM.
c. Suhu tubuh : stabil/normal (37, 2 ºC)
10. Sistem Perkemihan
a. Tidak ada odema palpebra
b. Tidak ada moon face
c. Tidak ada odema anasarka
d. Klien menggunakan kateter urine (volume urine 10 jam; 1200 cc)
11. Sistem Reproduksi
a. Jenis kelamin: laki-laki
 - Terpasang kateter urine, saat dikaji, klien merupakan pasien post-op (Prostatektomi) karena
menderita BPH.
12. Sistem Immun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi (makanan, obat, asap/debu, cuaca, bulu binatang,
atau zat kimia).

F. Pola kebiasaan sehari-hari.

1). Nutrisi/ cairan
a. sebelum sakit : Makan 3x/ hari, jenis; nasi, ikan, sayur, klien tidak terlalu
suka makan buah. Minum 7-8 gelas/ hari. Jenis; air putih, teh, kopi.
b. saat pengkajian : Nafsu makan baik, klien makan bubur, sayur, dan ikan. Saat
dikaji, pada jam 08.00, klien makan bubur ± 100 cc dan air minum ± 200 cc. pada jam 12.00
klien makan bubur, ikan, sayur. Porsi makan tidak dihabiskan. Makan dibantu oleh keluarga/
istri dan perawat. Minum: sejak pagi jam 06.00, klien minum ± 800 cc
2). Istirahat dan Tidur
a. sebelum sakit : Malam 7-8 jam/ hari.
Siang, ± 1 jam (tidak setiap hari)
b. saat pengakjian : Malam ± 7-8/ hari
Siang ± 2-3 jam/ hari

3). Eliminasi
a. sebelum sakit : BAB; klien biasa BAB ± 2 hari sekali, konsistensi padat,
warna kuning.
BAK; klien mengatakan sulit BAK, dan jika BAK, hanya sedikit-sedikit. Saat memeriksakan
diri pada bulan April, klien didiagnosa oleh dokter, menderita BPH.
b. saat pengakjian : BAB; sudah 2 hari belum BAB
BAK; menggunakan kateter urine, (volume urine 10 jam: 1200
cc).
4). Personal Hygiene
a. sebelum sakit : Mandi 1-2 x/ hari, cuci rambut, sikat gigi, ganti baju sesuai
kebutuhan.
b. saat pengkajian : Klien dibersihkan tubuhnya setiap hari 2 x (pagi dan sore).
Tubuh dibersihkan menggunakan kain basah.
5). Aktifitas dan Olahraga
a. sebelum sakit : Klien melakukan pekerjaannya sebagai petani. Olahraga
kadang-kadang.
b. saat pengkajian : Klien tampak terbaring diatas tempat tidur, aktifitas terbatas
arena nyeri dan terpasangnya alat-alat invasif, aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
6). Ketergantungan
a. rokok : klien mengatakan sudah ± 2 tahun berhenti merokok
b. alkohol : klien mengatakan sudah ± 2 tahun, berhenti minum alcohol.
c. obat : tidak ada.

G. Pemeriksaan Penunjang.
1. Tanda Vital
Suhu badan : 37, 2 ºC Pernapasan : spontan, 20 x/ menit
Nadi : 74 x/ menit Tekanan darah : 120/80 mmHg
2. Pemerikasaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 26/ 6 – 2008
- ureum : 18, 9 mg/dl (normal: 10 0 50 mg/ dl)
- Creatinin : 1,3 mg/ dl (normal: 0,5 – 1,1 mg/dl)
- HGB : 12, 7 g/dl (normal: 14 – 18 g/100 ml)
- HCT : 34,4 L % (normal: 42 % - 51%)
- MCV : 79, 1 L fl (normal: 80 – 95 fl)
- MCH : 29, 2 Pg (normal: 27 – 31 Pg)
- McHc : 36, 9 H g/dl (normal: 32 % - 36 % atau g/100ml)
- Hematologi Lengkap;
> LED : 50
> Hb : 12, 7
> HT : 34, 4
> Leuko : 11.000
> Hitung jenis leuko : - N. segmen : 66
- Limfosit : 31
- monosit :3
b. Pemeriksaan EKG, tanggal 26/ 6 – 2008
- irama : regular
- HR : 60 – 80 (sinus ritme)
- PR Interval : 0, 10
- QRS Compleks : 0, 06
- ST segmen : ST elevasi II, III, AVF (inferior)
- AXIS : 55 – 60 º
c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27/ 6 – 2008
- GOT-AST : 13, 3 u/l
- GPT : 9 u/l

H. Terapi Medis.
- tradyl/ Rolac : drips/ 8 jam (13.30 - 21.30 – 05.30)
- Actacef : 2 x 1 gr / IV (10.30 – 22.30)
- Kalnex : 3 x 1 am/ IV (13.30 – 21.30 – 05.30)

I. Pengelompokan Data
1. Data Subjektif
- klien mengatakan nyeri daerah luka operasi
- klien mengatakan nyeri pada skala sedang (skala 1 – 5)
- klien mengatakan takut menggerakan badan karena nyeri
- klien mengatakan tidak dapat makan tanpa dibantu keluarga atau perawat
- klien mengatakan membersihkan badan dibantu oleh perawat
2. Data Objektif
- klien tampak sedikit meringis karena nyeri pada luka operasi
- skala nyeri 3 (nyeri sedang)
- tampak luka operasi terbungkus perban, panjang luka kira-kira 16 cm
- perban pembungus luka, tampak basah
- terpasang kateter urine 9vol; 10 jam adlah 1200 cc)
- terpasang drainase pada luka operasi
- terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ menit, di tangan kiri
- klien tampak terbaring di atas tempat tidur
- aktifitas sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga
- pergerakan terbatas
- Tanda-tanda vital, TD; 120/80 mmHg, N; 74 x/m, R; 20 x/m, SB; 37, 2 ºC

Analis Data Askep BPH:

 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan luka operasi prostatektomi, ditandai dengan:
DS:
- klien mengatakan nyeri daerah luka operasi
- klien mengatakan nyeri pada skala sedang (skala 1 – 5)
- klien mengatakan takut menggerakan badan karena nyeri
 DO:
- klien tampak sedikit meringis karena nyeri pada luka operasi
- skala nyeri 3 (nyeri sedang)
- tampak luka operasi terbungkus perban, panjang luka kira-kira 16 cm
- perban pembungus luka, tampak basah

2. Kerusakan Mobilitas Fisik, berhubungan dengan nyeri dan terpasangnya alat-alat invasive,
ditandai dengan:
DS:
- klien mengatakan takut menggerakan badan karena nyeri
- klien mengatakan tidak dapat makan tanpa dibantu keluarga atau perawat
- klien mengatakan membersihkan badan dibantu oleh perawat
DO:
- klien tampak sedikit meringis karena nyeri pada luka operasi
- terpasang kateter urine 9vol; 10 jam adlah 1200 cc)
- terpasang drainase pada luka operasi
- terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ menit, di tangan kiri
- klien tampak terbaring di atas tempat tidur
- aktifitas sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga
- pergerakan terbatas.
3. Resiko Tinggi Infeksi, berhubungan dengan adanya luka operasi prostatektomi dan
terpasngnya alat-alat invasive, ditandai dengan:
DS:
-
DO:
- tampak luka operasi terbungkus perban, panjang luka kira-kira 16 cm
- perban pembungus luka, tampak basah
- terpasang kateter urine 9vol; 10 jam adlah 1200 cc)
- terpasang drainase pada luka operasi
- terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ menit, di tangan kiri
- Tanda-tanda vital, TD; 120/80 mmHg, N; 74 x/m, R; 20 x/m, SB; 37, 2 ºC
 IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Ruangan: Lukas (ICU) Nama: Tn. Y. W

RSU FATIMAH CILACAP Umur: 68 tahun
No Tanggal/ Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
DX Waktu
1 01/07/08 tgl; 01/07/08, jam; 13.45
10.00 1. Mengobservasi nyeri, memantau
keadaan umum klien, S: Klien mengatakan dapat
mengobservasi lokasi dan mengontrol nyeri, saat nyeri
intensitas nyeri. datang.
- nyeri daerah luka operasi, skala
nyeri 3 (skala 1 – 5), nyeri sedang.
O: - Ekspresi wajah tenang
- KU; tampak sakit sedang - Klien mendemonstrasikan
2. Mempertahankan patensi kateter cara penggunaan teknik
10.15 dan sistem drainase. Kateter relaksasi (nafas dalam)
difiksasi dengan baik, begitu juga - Tidak tampak kecemasan
dengan selang drainase. pada klien
3. Memberikan informasi pada klien - Klien tampak terbaring di
- mengatakan bahwa klien terpasang atas tempat tidur.
kateter untuk membantu
pengeluaran urine, juga ada A: Masalah teratasi sebagian
drainase pada luka operasi, perban
luka operasi tampak basah, untuk P: Lanjutkan tindakan
itu akan diganti dengan perban/ perawatan no 5
balutan kering. - layani terapi analgetik hasil
4. Memberikan tindakan kolaborasi dengan dokter.
kenyamanan
- mengatur posisi; menaikan kepala
10.30 tempat tidur
- mengajarkan teknik relasasi yaitu
menarik nafas dalam, jika datang
nyeri.
2 01/07/08 tgl: 01/07/08, jam: 13.45
10.15 1. Mengatur posisi klien
- menaikan kepala temapt tidur S: Klien mengatakan sudahy
2. Membantu klien saat klien dapat menggerakan kaki
melakukan pergerakan
10.35 3. Membantu memnuhi kebutuhan O: - Klien terbaring di tempat
klien tidur
- memberi minum pada klien (± 100 - Klien dapat menggerakan
cc) kaki
12.00 - meminta keluarga untuk - Kuku klien sudah digunting
membantu klien makan. - Klien sudah makan bubur,
12.25 - menggunting kuku klien ikan dan sayur, porsi makan
13.30 4. Menganjurkan klien untuk tidak dihabiskan
beristirahat A: Masalah teratasi sebagian
5. Meminta keluarga untuk
 membantu menemani klien saat P: Lanjutkan perawatan
klien melakukan aktifitas.
3 01/07/08 tgl: 01/07/08, jam: 13.45
10.00 1. Memantau keadaan umu klien,
mengobservasi tanda-tanda vital S: klien mengatakan nyeri pada
klien daerah luka operasi dapat
- TD; 120/80 mmHg, N; 74 x/m, R; dikontrol dan sudah
20 x/m, SB; 37, 2 ºC berkurang
12.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital:
TD; 140/80 mmHg, N; 84 x/m, R; O: - klien tampak tenang
20 x/m, SB; 37, 4 ºC - klien terbaring diatas tempat
2. Memantau/ mengobservasi tidur
12.15 keadaan luka - luka telah dirawat
- klien mengatakan nyeri pada menggunakan teknik aseptic
daerah luka operasi - luka dibalut dengan balutan
- balutan tampak kering kering
- luka tidak merah, bengkak, atau - bebas dari drainase purulen,
terjadi perdarahan eritema, dan perdarahan
3. Mengobservasi penyatuan luka - tanda-tanda vital dalam batas
- penyatuan luka baik normal
- luka tampak kering
- klien mengatakan nyeri pada A: Masalah tidak terjadi
daerah luka operasi
- tidak ada drainase purulen, P: Lanjutkan perawatan
eritema, atau perdarahan - rencanakan untuk intervensi
4. Merawat luka dengan teknik no 4
aseptic - lanjutkan intervensi no 5.
- luka dirawat menggunakan set/
instrument rawat luka steril
- luka dirawat menggunakan alcohol
dan betadine
- perawat menggunakan handscoen
steril saat merawat luka
- membalut luka dengan balutan
kering
5. Memberi obat/ terapi hasil
kolaborasi dengan dokter. Actacef
2 x 1 gr / iv
10.30
 V. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
HARI II POST-OP (02/07/2008)
Ruangan: Markus (bedah pria) Nama: Tn. Y. W
RS FATIMAH CILACAP Umur: 68 Tahun
No Tanggal/ Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
DX waktu
1 02/07/08 tgl; 02/07/08, jam; 11.00
10.00 1. Memantau keadaan umum klien
- KU; tampak sakit sedang S: -
- kesadaran compos mentis (GCS 15)
- klien mengatakan nyeri berkurang O: - klien tampak tidur di atas
4. Mengatur posisi klien tempat tidur
- posisi: miring kanan - posisi; miring kanan
5. Melayani terapi Rolac/ tradyl (drips) - terapi rolac/ tradyl sudah
dilayani
10.15 - keadaan luka bebas dari
2 02/07/08 tanda-tanda infeksi (panas,
10.00 1. Mengatur posisi klien merah, bengkak, nyeri,
- posisi: miring kanan kehilangan fungsi)
3. Membantu/ memberi minum klien - tidak ada drainase purulen/
(± 200 cc, air putih) eritema, dan perdarahan
10.30 4. Menganjurkan klien untuk
beristirahat, jika tidak melakukan A: Masalah teratasi sebagian
aktifitas untuk diagnosa 1 dan 2,
3 02/07/08 dan untuk diagnosa 3,
10.00 1.Mengobservasi tanda-tanda vital masalah tidak terjadi.
- tanda vital: TD; 120/80 mmHg,
N; 80 x/m, R; 18 x/m, SB; SB; 36, 8 P: lanjutkan tindakan
ºC perawatan
10.10 2.Memantau keadaan luka
- klien mengatakan nyeri pada daerah
luka sudah berkurang.
- balutan luka tampak kering
- tidak ada tanda-tanda infeksi
(merah, bengkak, panas, nyeri,
kehilangan fungsi dan juga
perdarahan)
- tidak ada drainase purulen/ eritema
dan perdarahan
10.30 5. Memberi terapi hasil kolaborasi:
actacef 2 x 1 gr / iv
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
HARI III POST-OP (03/07/2008)
Ruangan: Markus (bedah pria) Nama: Tn. Y. W
RS FATIMAH CILACAP Umur: 68 Tahun
No Tanggal/ Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
DX waktu
1 03/07/08 tgl; 03/07/08, jam; 11.00
10.00 1. Memantau keadaan umum klien
- KU; tampak sakit sedang S: - klien mengatakan nyeri
- kesadaran compos mentis (GCS 15) pada luka operasi
- klien mengatakan nyeri berkurang berkurang
4. Mengatur posisi klien - klien mengatakan sudah
- posisi: tidur terlentang mampu melakukan aktifitas
seperti makan dan minum

O: - klien tampak tenang

2 03/07/08
10.00 2. Mengatur posisi klien
- posisi: tidur terlentang
3. Membantu/ memberi minum klien - drainase telah dicabut
(± 100 cc, air putih)
3 03/07/08
10.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
- tanda vital: TD; 110/80 mmHg,
N; 84 x/m, R; 18 x/m, SB; SB; 36, 6
ºC
10.10 2. Memantau keadaan luka
- klien mengatakan nyeri pada daerah
luka sudah berkurang.
- balutan luka tampak kering
- tidak ada tanda-tanda infeksi
(merah, bengkak, panas, nyeri,
kehilangan fungsi dan juga
perdarahan)
- tidak ada drainase purulen/ eritema
dan perdarahan
10.30 3. Mengobservasi penyatuan luka. P: lanjutkan tindakan
- penyatuan luka baik
- luka tampak kering
4. Merawat luka/ mengganti balutan/
melepaskan drainase
- lua dirawat dengan teknik aseptic
- drainase telah dicabut, bebas dari
drainase purulen, eritema, atau
perdarahan.
- membalut luka dengan balutan
- posisi: tidur terlentang
- terapi actacef sudah
dilayani
- tidak ada drainase purulen/
eritema, dan perdarahan
- penyatuan luka baik.
- keadaan luka bebas dari
tanda-tanda infeksi (panas,
merah, bengkak, nyeri,
kehilangan fungsi)
- luka telah dibalut dengan
balutan kering.
- tanda vital: TD; 110/80
mmHg, N; 84 x/m, R; 18
x/m, SB; SB; 36, 6 ºC
A: Masalah teratasi sebagian
untuk diagnosa 1 dan 2,
dan untuk diagnosa 3,
masalah tidak terjadi.
perawatan, dorong klien
untuk dapat melaksanakan
aktifitas secara mandiri
 kering.
5. Memberi terapi hasil kolaborasi:
actacef 2 x 1 gr / iv
 Pengkajian
Narative Pada Pasien BPH
di RS FATIMAH CILACAP

1. Identitas klien
Nama klien Tn. Y.W tanggal masuk 26 Juni 2008, jenis kelamin Laki-laki umur 68 tahun status

sudah menikah agama kristen protestan suku bangsa jawa dan bahasa yang digunakan adalah

bahasa jawa dan Indonesia. klien adalah buruh tani, alamat klien Cilacap Kelurahan Donan,

sumber biaya pribadi, sumber informasi ini didapat dari Klien dan istri klien serta dari status

klien di ruangan.

2. Resume
Tn. Y.W (68 th) datang ke UGD RSU Fatimah Cilacap pada tanggal 26 Juni 2008 dengan
keluarga , klien mengeluh Nyeri saat Buang Air Kecil dan susah Buang Air Kecil, klien masuk
rumah sakit untuk operasi BPH. Klien mengatakan sudah menderita nyeri BAK dan susah BAK
sejak ± 1 tahun, namun baru diketahui pada bulan April saat klien memeriksakan diri ke rumah
sakit. Dokter mendiagnosa klien, BPH dan harus dioperasi, namun kerena belum memiliki biaya,
akhirnya klien belum dioperasi. Selama di rumah (sejak bulan April samapi bulan juni), klien
menggunakan kateter sebagai alat untuk BAK. Klien mengeluh nyeri saat BAK dan sulit BAK.
Setelah memiliki biaya yang cukup, klien datang kerumah sakit untuk dioperasi. Klien masuk ke
rumah sakit tanggal 26 juni 2008, dan doter merencanakan untuk dioperasi pada tanggal 30 juni
2008. Sebelum dilakukan tindakan operasi, klien dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil
Suhu badan : 37, 2 ºC, Pernapasan : spontan, 20 x/ menit, Nadi : 74 x/ menit, Tekanan darah :
120/ 80 mmHg. Klien mengatakan Kebutuhan Nutrisi/ cairan sebelum sakit : Makan 3x/ hari,
jenis; nasi, ikan, sayur, klien tidak terlalu suka makan buah. Minum 7-8 gelas/ hari. Jenis; air
putih, teh, kopi.
Saat pengkajian (tanggal 1 juli 2008), klien sudah dioperasi (tanggal 30 juni 2008, jam 18.00-
20.00 wita). Klien mengatakan nyeri daerah perut bagian bawah/ pada daerah luka operasi
prostatektomi. Klien tampak terbaring diatas temapt tidur, terpasang IVFD NaCl 0, 9 %, 20 tts/
menit, terapsang pada ektremitas bagian atas kiri, terpasang kateter urine (volume urine 10 jam:
1200 cc), keadaan umum, klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS 15), ada
 keterbatasan mobilitas karena terpasang drainase dan kateter. Klien mengatakan tidak ada yang
diraskan oleh klien selain nyeri pada luka operasi.
Klien dioperasi tanggal 30 juni 2008, dengan tindakan operasi protatektomi, jenis anatesi;
regional, operasi dipimpin oleh Dr. Sumanti, berlangsung selama 2 jam. Pada jam 20.00 wita,
selesai operasi, klien dipindahkan keruangan Lukas untuk pemulihan dan mendapat perawatan
lanjutan.
Dari data yang diatas didapatkan diagnosa keperawatan yaitu: klien mengatakan nyeri daerah
luka operasi, nyeri pada skala sedang (skala 1 – 5), takut menggerakan badan karena nyeri.

Untuk masalah tersebut diatas dilakukan tindakan keperawatan adalah mengkaji tanda-tanda
vital klien, diberikan perban pembungus luka, tampak basah, terpasang kateter urine 9vol; 10
jam adlah 1200 cc, terpasang drainase pada luka operasi, terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/
menit, di tangan kiri, Tanda-tanda vital, TD; 120/80 mmHg, N; 74 x/m, R; 20 x/m, SB; 37, 2 ºC.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama : Klien mengatakan sudah menderita neri BAK dan susah BAK sejak ± 1 tahun,
namun baru diketahui pada bulan April saat klien memeriksakan diri ke rumah sakit Bethesda.
Dokter mendiagnosa klien, BPH dan harus dioperasi, namun kerena belum memiliki biaya,
akhirnya klien belum dioperasi. Selama di rumah (sejak bulan April samapi bulan juni), klien
menggunakan kateter sebagai alat untuk BAK. Klien mengeluh nyeri saat BAK da sulit BAK.
Setelah memiliki biaya yang cukup, klien datang kerumah sakit untuk dioperasi. Klien masuk ke
rumah sakit tanggal 26 juni 2008, dan doter merencanakan untuk dioperasi pada tanggal 30 juni
2008.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan, selain penyakit yang saat ini diderita oleh klien, klien tidak menderita
penyakit lain. Klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya karena penyaikit cacing tambang,
dan dirawat di RSU Bethesda Tomohon, namun klien lupa, waktunya, karena menurut klien itu
sudah lama terjadinya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Klien mengatakan, diantara keluarga klien (orang tua dan saudara-saudara klien), tidak ada yang
menderita penyakit yang seperti klien derita saat ini. Klien juga mengatakan diantara keluarga
 tidak ada yang menderita penyakit kronis/ menahun seperti penyakit jantung, paru-paru,
hipertensi, atau diabetes mellitus.

d. Riwayat Psiko-Sosial
1). Psikososial
Klien tampak tenang, klien mengatakan tidak takut lagi, karena sudah dioperasi. Klien
mengatakan sebelum operasi, klien meras takut karena baru kali pertama dioperasi, namun
setelah operasi, klien sudah tidak takut lagi, klien sangat kooperatif, menerima perawat dengan
baik, dan menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan.
2). Sosial
Tampak, klien mempunyai hubungan yang baik dengan istri dan anak-anaknya. Klien
mengatakan selama sakit, istri klien selalu menemani dan ank-anaknya juga selalu mengunjungi
dan menjaga klien. Hubungan dengan orang disekitar tempat tinggal klien, baik. Klien
mengatakn saat dirumah sakit, tetangga dan kerabatnya sering datang mengunjungi klien.

e. Riwayat Spiritual
Klien menganut agama Kristen protestan. Klien yakin dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya. Klien mengatakan rajin ke ibadah, baik hari minggu atau ibadah-ibadah kolom di
jemaat. Klien juga percaya akan kesembuhan penyakitnya.

f. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien :
Klien terbaring diatas tempat tidur, pergerakan terbatas, ekspresi wajah meringis menahan sakit.
Kesadaran compos mentis (GCS 15), penampilan klien sesuai usia klien (68 tahun), wajah
sedikit keriput, kebersihan cukup, terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ m di ekstremitas kiri atas,
terpasang kateter urine, terpasang drainase pada luka operasi, pernapasan spontan tanpa kanule
O2. Klien bersikap kooperatif, menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan.
Dan pada saat dilakukan pemeriksaan penunjang di laboratorium pada tanggal 26 Juni 2008
menghasilkan data : Ureum: 18,9 mg/dl (normal: 10 0 50 mg/ dl) , Creatinin : 1,3 mg/ dl
(normal: 0,5 – 1,1 mg/dl), HGB : 12, 7 g/dl (normal: 14 – 18 g/100 ml), HCT : 34,4 L %
(normal: 42 % - 51%) , MCV : 79, 1 L fl (normal: 80 – 95 fl), MCH : 29, 2 Pg (normal: 27 – 31
Pg), McHc : 36, 9 H g/dl (normal: 32 % - 36 % atau g/100ml). Dan dengan Hematologi
Lengkap: > LED : 50, Hb : 12, 7, HT : 34, 4, Leuko : 11.000, Penghitungan dengan jenis leuko
: - N, segmen : 66 , Limfosit : 31, monosit : 3
 Evaluasi Keperawatan

Pada tanggal 01 Juni 2008 jam 13.45 Klien mengatakan dapat mengontrol nyeri, saat nyeri
datang. Ekspresi wajah Klien tenang. Klien sudah bisa mendemonstrasikan cara penggunaan
teknik relaksasi (nafas dalam) , Klien pun merasa dirinya sudah bisa mengatasi kecemasan, dan
Klien tampak terbaring di atas tempat tidur. Masalah klien pun teratasi sebagian. Klien
menjalankan terapi analgetik hasil kolaborasi dengan dokter. Klien mengatakan sudah dapat
menggerakan kaki