Nama Mahasiswa : Atika Arifah

NPM : 131007010032

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Zulfikar
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Muaro Paneh
Tgl Masuk : 10 Februari 2018
Tgl Keluar : 17 Februari 2018

II. Anamnesa
 Keluhan Utama : Batuk meningkat sejak 3 hari yang lau yang lalu sebelum masuk
rumah sakit.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
o Batuk meningkat sejak 3 hari yang lalu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Batuk sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu yaitu batuk kering. Batuk mulai
berdahak sejak 3 hari yang lalu. Dahak berwarna putih dan sulit dikerluarkan
o Sesak napas (+) terutama saat batuk, sesak tidak menciut, sesak tidak dipengaruhi
cuaca, emosi, aktivitas dan makanan.
o Nyeri dada (+) ketika batuk, nyeri tidak menjalar.
o Demam (+) hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu.
o Keringat malam (+) sejak 1 bulan yang lalu.
o Penurunan berat badan (+) 20 kg dalam sebulan
o Nafsu makan menurun
o Sulit tidur (+)
o Nyeri menelan (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat minum OAT (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat DM (-)
o Riwayat Hipertensi (-)
  Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat minum OAT (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat DM (-)
 Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan :
o Pekerjaan : Petani
o Kebiasaan:
 Merokok
 Mulai merokok : 9 tahun
 Berhenti merokok : 38 tahun
 Jumlah batang/hari : 20 batang/hari
 Indeks Brinkman : 580 (perokok sedang)
 Narkoba (-)
 Alkohol (-)
III. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CMC
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,0⁰C
TB : 150 cm
BB : 35 kg

 Kepala
o Mata
 Konjungtiva : anemis (+/+)
 Sklera : ikterik (-/-)
o Leher
 JVP : 5-2 cmH2O
 KGB : tidak ada pembesaran KGB
 o Thorax
 Paru:
 Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan meningkat di basal paru
 Perkusi : Redup dibasal paru kiri dan kanan
 Auskultasi : Rhonki (+/+), wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)

 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
 Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit, sikatrik (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas
o Akral hangat (+)
o Edema (-)
o Sianosis (-)

IV. Laboratorium
- Hb : 8,7 g/dl
- Leukosit : 8.420 /mm3
- Trombosit : 436.000 /mm3

V. Diagnosa Kerja
Susp. TB paru kasus baru

VI. Diagnosa Banding

- Susp. Bronkopneumonia
VII. Pemeriksaan Anjuran
- Cek BTA Sputum
- Kultur dan uji sensitivitas kuman banal
- Rontgen thorax PA

VIII. Tatalaksana
Non Farmakologi
- Bed rest
- Kurangi aktivitas
Farmakologi:
- O2 kanul nasal 3 L/menit
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- B complex 3 x 1 tab
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 12 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) saat batuk
- Demam (-)
- Batuk berdahak (+) warna putih
- Nyeri dada (+) sebelah kanan, tidak menjalar
- Nafsu makan mulai membaik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 100/70 mmHg / 80 x/menit
- Nafas : 19 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus kiri dan kanan meningkat dibasal paru
- Perkusi : Redup dibasal paru kiri dan kanan
- Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)
KESAN
Susp. TB Paru kasus baru
ANJURAN
- O2 kanul nasal 3 L/menit
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- B complex 3 x 1 tab
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 13 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) saat batuk berkurang
- Demam (-)
- Batuk berdahak (+) warna putih, mudah dikeluarkan
- Nyeri dada (+) sebelah kanan, tidak menjalar
- Nafsu makan kurang
- Keringat malam (+)
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 100/70 mmHg / 80 x/menit
- Nafas : 20 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus kiri dan kanan meningkat dibasal paru
- Perkusi : Redup dibasal paru kiri dan kanan
- Auskultasi : Rhonki (+/+) berkurang, Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)

Hasil TCM : Medium

KESAN
TB Paru kasus baru
ANJURAN
- O2 kanul nasal 3 L/menit
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- B complex 3 x 1 tab
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 14 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk berdahak (+)
- Nyeri dada (-)
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 100/70 mmHg / 80 x/menit
- Nafas : 22 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus kiri dan kanan meningkat dibasal paru
- Perkusi : Redup dibasal paru kiri dan kanan
- Auskultasi : Rhonki (+/+) berkurang, Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)
KESAN
TB Paru kasus baru dalam pengobatan
ANJURAN
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Rifampisin 1 x 300 mg
- Isoniazid 1 x 150 mg
- Pirazinamid 1 x 750 mg
- Etambutol 1 x 750 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- B complex 3 x 1 tab
FOLLOW UP 14 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk berdahak (+) berkurang
- Nyeri dada (-)
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 120/80 mmHg / 90 x/menit
- Nafas : 23 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus kanan meningkat dibasal paru
- Perkusi : Redup di paru kanan
- Auskultasi : Rhonki (+/+) minimal, Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)
KESAN
TB Paru kasus baru dalam pengobatan
ANJURAN
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Rifampisin 1 x 300 mg
- Isoniazid 1 x 150 mg
- Pirazinamid 1 x 750 mg
- Etambutol 1 x 750 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- B complex 3 x 1 tab
FOLLOW UP 15 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk berdahak (+) berkurang
- Nyeri dada (-)
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 120/80 mmHg / 90 x/menit
- Nafas : 23 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus kanan meningkat dibasal paru
- Perkusi : Redup di paru kanan
- Auskultasi : Rhonki (+/+) berkurang, Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)
KESAN
TB Paru kasus baru dalam pengobatan

ANJURAN:

- IVFD RL 12 jam/kolf
- Rifampisin 1 x 300 mg
- Isoniazid 1 x 150 mg
- Pirazinamid 1 x 750 mg
- Etambutol 1 x 750 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- B complex 3 x 1 tab
FOLLOW UP 17 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (-)
- Demam (-)
- Batuk kering (+) berkurang
- Nyeri dada (-)
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 120/80 mmHg / 90 x/menit
- Nafas : 23 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus kanan meningkat dibasal paru
- Perkusi : Redup di paru kanan
- Auskultasi : Rhonki (+/+) berkurang, Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)
KESAN
TB Paru kasus baru dalam pengobatan

ANJURAN:

- IVFD RL 12 jam/kolf
- Rifampisin 1 x 300 mg
- Isoniazid 1 x 150 mg
- Pirazinamid 1 x 750 mg
- Etambutol 1 x 750 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- B complex 3 x 1 tab
- Boleh Pulang
- Lanjutkan pengobatan di puskesmas setempat