PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl Seneporejo No 30 Ds Sambimulyo Kec Bangorejo
Telp:0333-399546 Email:sambirejopkm@gmail.com
Kode pos 68487

FORMULIR SURVEY
KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
BIDANG PELAYANAN PERORANGAN (UKP)
UNIT LAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT
UPTD PUSKEMAS SAMBIREJO
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl Seneporejo No 30 Ds Sambimulyo Kec Bangorejo
Telp:0333-399546 Email:sambirejopkm@gmail.com
Kode pos 68487

SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama mempunyai

fungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan yang meliputi salah satunya Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) sebagai bentuk pelayanan kepada masyarakat.

Untuk menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan,Puskesmas Sambirejo

melakuan kegiatan survey guna mengetahui Harapan dan Kebutuhan Masyarakat.sebagai
dasar perencanaan terhadap layanan yang kami berikan agar memenuhi Harapan dan
Kebutuhan Pengguna Layanan /masyarakat

Untuk keperluan tersebut kami memohon ijin dan kesedeiaan Bpk/Ibu/Sdr berkenan
untu mengisi angket ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………
Umur/Tgl.Lahir :…………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir :
1. Tidak Sekolah 5. Tamat SMA/SMK/Aliyah Sederajat
2. Tamat SD/MI/Sederajat 6. Diploma/Sarjana (D3/S1) Sederajat
3. Tamat SMP/MTS/Sederajat 7. Magister(S2)/Doktor(S3)

Pekerjaan :
1.ASN(PNS/TNI/POLRI) 5. Pelajar/Mahasiwa
2.Karyawan Badan Usaha 6. Petani&pekebun
3.Wira Usaha/Wiraswasta 7. Pedagang
4.Aparatur Desa/Tokoh Masyarakat 8………………………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada pakasaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi , 2017

Responden

(…………………………………………..)